Epidemiologia
A sepse é uma das principais preocupações atuais em saúde, responsável por gasto de 20 bilhões de dólares nos hospitais dos Estados Unidos, em 2011. Apenas seus casos suspeitos somam cerca de meio milhão de visitas nas unidades de emergência no mesmo país. Dentre todas as admissões, 50% são tratadas em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), representando 10% das ocupações nesse setor. (1,2)
Os casos de sepse têm aumentado através do tempo como reflexo do envelhecimento populacional e maior número de comorbidades nessa população e, apesar de sua incidência real ser desconhecida, estimativas mostram que essa condição é a principal causa de morte e doença grave ao redor do mundo. (1)
Além da alta mortalidade, os doentes críticos que sobrevivem à doença comumente apresentam sequelas físicas, psicológicas e cognitivas, gerando consequências relacionadas tanto à saúde pública quanto à esfera social. (1)
Conceitos Antigos
Em 1991, chegou-se a um consenso de sepse como presença da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) em um hospedeiro como resposta à infecção. Para que o diagnóstico de SIRS seja feito, é necessário preencher pelo menos dois dentre os seguintes critérios: (1,2)
- Temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC;
- Frequência Cardíaca > 90 bpm;
- Frequência Respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg;
- Contagem de Leucócitos > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou > 10% de bastões.
Sepse grave foi definida como a sepse complicada por disfunção orgânica, a qual pode conduzir ao choque séptico, situação em que ocorre hipotensão, apesar de ressuscitação volêmica adequada. (1)
Em 2001, especialistas reconheceram a limitação dessas definições e expandiram os critérios diagnósticos, porém, sem oferecer grandes alternativas por falta de evidências, de forma que os conceitos acima citados foram amplamente divulgados e utilizados por mais de vinte anos. (1)
Surviving Sepsis Campaign
A inadequação da sensibilidade e especificidade dos critérios de SIRS, juntamente com os novos conhecimentos adquiridos sobre morfologia, biologia celular, bioquímica, imunologia e circulação – coletivamente definidos como “patobiologia” – conduziram a uma definição recente e revisada de sepse e choque séptico no Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), publicado através do “Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock”. (1,2)
Novos Conceitos
A sepse agora é definida como uma disfunção orgânica ameaçadora à vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. O termo sepse grave foi retirado das definições por ser entendido como redundante. Choque séptico passou a ser entendido como um subconjunto da sepse no qual anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas subjacentes associam-se a um aumento significativo da mortalidade quando comparado à sepse em si, apenas. (1,2)
O choque séptico é reconhecido pela hipotensão persistente, necessitando do uso de vasopressores para manter a Pressão Arterial Média (PAM) > 65 mmHg além de níveis de lactato sérico > 2 mmol/L, a despeito de uma ressuscitação volêmica adequada. (1,2)
Disfunção orgânica pode ser identificada por uma mudança aguda maior ou igual a 2 pontos no Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment (SOFA). A linha de base nesse escore é estabelecida como zero para pacientes sem disfunções orgânicas previamente conhecidas. SOFA maior ou igual a 2 indica um risco de mortalidade geral aumentado em 10% em uma população hospitalar com suspeita de infecção. (1,2)
Nos últimos anos, foi identificada uma nova ferramenta, o quickSOFA (qSOFA). Mais simples e dispensando a necessidade de exames laboratoriais, o qSOFA é considerado positivo quando pelo menos duas dentre as três variáveis a seguir estão presentes: frequência respiratória acima de 22 irpm, estado mental alterado (ou seja, Escala de Coma de Glasgow menor que 15) e pressão sistólica inferior a 100 mmHg. (1)
Enquanto o SOFA apresenta maior validade preditiva em pacientes internados em UTI com suspeita de infecção, como um reflexo dos efeitos das intervenções realizadas nesse setor, tais quais vasopressores, ventilação mecânica, agentes sedativos, entre outros, o qSOFA, por sua vez, tem resultados mais robustos fora do ambiente da terapia intensiva, representando uma alternativa para os profissionais que buscam uma investigação adicional para disfunção orgânica, para iniciar ou escalonar uma nova terapia, para referir pacientes ao cuidado intensivo ou para aumentar a frequência de monitoramento. (1,3)
Os especialistas consideram que um qSOFA positivo deve levar à consideração imediata de infecção em pacientes antes não tidos como infectados. (1)
Considerações finais
Entender a sepse é entender como a disfunção orgânica ocorre e, assim, aumentar as oportunidades para intervenção. A melhora nos critérios diagnósticos através do SOFA e do qSOFA proporcionou um reconhecimento mais rápido e dinâmico dos pacientes possivelmente infectados e da disfunção, agilizando o tratamento, o qual representa a principal medida para reduzir a morbidade e mortalidade, além de outras medidas, tais quais tempo de internação, internação em UTI, tempo de antibiótico, sucesso na ressuscitação volêmica, entre outros. (2)
Mesmo após todas as mudanças e desenvolvimento presenciado no último consenso, a sepse continua sendo uma condição elucidada de forma incompleta. Portanto, o processo permanece em progresso e os próximos estudos serão de enorme valia para as novas descobertas no campo da sepse e choque séptico, assim como no manejo e tratamento deles.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências Bibliográficas
(1) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287. Acesso em: 10 jan 2021. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881
(2) Armstrong BA, Betzold RD, May AK. Sepsis and Septic Shock Strategies. Surg Clin North America. 2017;97(6):1339-1379. doi:10.1016/j.suc.2017.07.003. Acesso em: 10 jan 2021. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039610917301135
(3) Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288. Acesso em: 10 jan 2021. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492875
