O que é o HIV?
O Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é um retrovírus do gênero lentívirus, que possui como características 100 nm de diâmetro, um envelope externo, uma membrana lipídica em sua superfície, a qual é originada da membrana externa da célula do hospedeiro, e as glicoproteínas gp120 e gp41, as quais são responsáveis, respectivamente, por ligar-se à molécula CD4 da célula do portador e pela fusão do vírus com a membrana da mesma célula¹.
Em sua evolução natural o HIV causa a síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS), através da morte celular maciça de células TCD4* do hospedeiro, diminuição da proliferação das células T antígeno-específicas e sua morte devido às alterações no ciclo celular causado pela infecção pelo HIV¹.
Como foi descoberto?
A infecção pelo HIV foi descrita pela primeira vez em 1981, quando foram observados casos incomuns de doenças oportunistas que geralmente acometem pessoas imunodeficientes ou em imunossupressão, como a pneumonia por Pneumocystis carinii e o sarcoma de Kaposi, em homens previamente hígidos¹.
Na Espanha, durante o primeiro ano da epidemia de AIDS a infecção oportunista mais frequente foi pneumonia por Pneumocystis jiroveci, entretanto, as infecções por HIV relacionadas a tuberculose ganharam mais atenção, tanto pelas formas atípicas como meningite e abcessos esplênicos, quanto pelos casos de tuberculose multirresistente por Mycobacterium bovis que foram reportados no começo dos anos 1990²
Sintomas da AIDS/SIDA
Entre os sintomas apresentados na infecção aguda pelo HIV, os mais comuns são: febre, fadiga, mialgia, adenopatia, dor de garganta, ulceração mucocutânea dolorosa, exantema generalizado, náusea, diarréia, anorexia, perda de peso e cefaléia¹,³. Mnifestações pulmonares e infecções oportunistas são raramente observadas na infecção recente pelo vírus³.
A infecção pelo vírus HIV se apresenta de forma assintomática entre 10 e 60% dos indivíduos infectados recentemente pelo vírus, isto é, nos que adquiriram o vírus em menos de seis meses³. Mas nos casos em que é sintomática os portadores apresentam os sintomas entre duas e quatro semanas, aproximadamente. Segundo Bartlett, Hirsch e Bloom¹, aqueles que apresentam sintomas durante infecção recente apresentam uma progressão mais rápida para SIDA do que aqueles assintomáticos.
Complicações associadas com o HIV
Entre as complicações relacionadas diretamente com o vírus HIV situam-se não apenas as infecções oportunistas, mas também linfomas relacionados ao HIV (HRLs)4, doenças cardiovasculares, renais e hepáticas.
Tais complicações são responsáveis por elevada mortalidade em portadores do vírus atualmente. Dessa forma, elas causam tanta preocupação para os médicos quanto as infecções oportunistas, ou até mais, haja vista a elevada redução dos quadros infecciosos após o estabelecimento da terapia antirretroviral de alta potência (TARV, do inglês highly active anti-retroviral therapy – HAART)6.
Desde a década de 80 foram criados medicamentos antirretrovirais para o combate ao HIV. Entretanto, o protótipo da terapia como conhecemos hoje surgiu somente em 1996 com o desenvolvimento dos inibidores de protease que passaram a compor um esquema combinado de terapia antirretroviral de alta potência11.
O ano de 1996 também foi um grande marco para o Brasil com o estabelecimento do primeiro Consenso Nacional de Terapia Antirretroviral e a distribuição gratuita pelo SUS (Sistema Único de Saúde) de todos os medicamentos antirretrovirais 11.
O estabelecimento da TARV trouxe uma maior qualidade de vida para os portadores de HIV, assim como, uma maior longevidade e mudança na causa mortis dos pacientes: se antes as doenças oportunistas eram as maiores preocupações, atualmente outras doenças infecciosas, doenças metabólicas, cardiovasculares, oncológicas e complicações decorrentes da infecção pelo HIV tem causado mais apreensão entre médicos e tem sido os maiores alvos dos pesquisadores 11.
O que é Sepse?
A sepse é definida como “disfunção aguda de órgãos com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção” (tradução nossa)7. Situa-se como a causa de morte mais de 5 milhões de pessoas anualmente, estando estes indivíduos situados principalmente em países de baixa e média renda7.
Em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana há uma preocupação especial quanto à sepse, pois, estes são um grupo de risco. Na revisão de literatura realizada por Rudd et al.7 utilizando estudos realizados entre 2003 e 2017 na África Subsaariana, Ásia e América sobre pacientes internados por infecção, a prevalência de portadores do HIV variou entre 2 e 43%.
Bacteremia por Staphylococcus aureus em portadores de HIV
A presença de bactérias na corrente sanguínea é denominada bacteremia. Em pacientes portadores de HIV, a bacteremia por Staphylococcus aureus apresenta uma incidência superior a 15 por 100 habitantes, especialmente no ocidente, sendo este um valor elevado em comapração com a população geral.
Essa bacteremia pode cursar de forma “complicada” ou “não complicada”, estando a forma complicada relacionada com sítios metastáticos de infecção e embolia, inclusive renal. Além disso, portadores do HIV também apresentam maior suscetibilidade ao Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), o qual está associado a persistente SIRS e tem como possível complicação o embolismo séptico pulmonar. O primeiro fármaco de escolha para o Staphylococcus MRSA é a vancomicina, um conhecido antibiótico nefrotóxico, não havendo bons resultados com a utilização de outros fármacos9.
Lesão Renal
Em relação ao acometimento renal, pacientes portadores do HIV apresentam um elevado risco tanto de lesão renal aguda quanto de Doença Renal Crônica por diversos fatores. Sendo o acometimento renal uma causa de mortalidade nestes pacientes maior do que as próprias infecções oportunistas10.
Os principais fatores de risco para o acometimento renal nestes pacientes são: o uso de medicamentos nefrotóxicos tanto na HAART quanto no tratamento de infecções oportunistas com antibióticos nefrotóxicos; a nefropatia associada ao HIV (HIVAN); e as doenças renais Imunologicamente mediadas.
Conclusão
Dessa forma, vemos como é difícil o tratamento dos pacientes portadores de HIV. Se antes quando foi descoberto nos anos 80 as infecções oportunistas eram a maior preocupação, agora percebemos uma mudança nesse panorama. Com o aumento da expectativa de vida dos portadores do vírus, observamos que as complicações decorrentes diretamente da infecção pelo HIV e aquelas derivadas da terapia antirretroviral de alta potência ganham destaque.
Além disso, diversas vezes o médico se depara com a situação de um paciente portador de HIV, apresentando sepse com bacteremia por uma bactéria multirresistente e as únicas opções de tratamento são nefrotóxicas, apresentam hepatotoxicidade ou efeitos colaterais que são agravantes importantes para a condição do paciente, que pode já apresentar uma comorbidade como doença renal crônica. Nessas situações é importante analisar todo o quadro clínico apresentado, discutir com especialistas e priorizar o tratamento da condição mais ameaçadora à vida no presente momento.
Autora: Rivca Lima
Instagram: @rivcalima
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
1. BARTLETT, John G.; HIRSCH, M. S.; BLOOM, A. The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents. UpToDate. Waltham, 2018.
2. SORIANO, Vicente et al. AIDS Clinical Research in Spain—Large HIV Population, Geniality of Doctors, and Missing Opportunities. Viruses, [s.l.], v. 10, n. 6, p.293-315, 30 maio 2018. MDPI AG. http://dx.doi.org/10.3390/v10060293.
3. SAX, Paul E. Acute and early HIV infection: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. Waltham, 2018.
4. FOCA, e et al. Survival in HIV-infected patients with lymphoma according to the choice of antiretroviral treatment: an observational multicentre study. Hiv Medicine, [s.l.], 4 jun. 2018. Wiley. http://dx.doi.org/10.1111/hiv.12624.
5. PALAU, Laura et al. HIV-associated nephropathy: links, risks and management. Hiv/aids – Research And Palliative Care, [s.l.], v. 10, p.73-81, maio 2018. Dove Medical Press Ltd.. http://dx.doi.org/10.2147/hiv.s141978.
6. WYATT, C.; KLOTMAN, P.. Overview of kidney disease in HIV-positive patients. Uptodate. Waltham, 2018
7. PUPULIN, Áurea Regina Telles et al. Infecções oportunistas em indivíduos com infecção pelo HIV e relação com uso de terapia antirretroviral. Acta Scientiarum. Health Science, [s.l.], v. 32, n. 2, p.141-145, 30 set. 2010. Universidade Estadual de Maringa. http://dx.doi.org/10.4025/actascihealthsci.v32i2.4508.
8. RUDD, Kristina E. et al. Association of the Quick Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (qSOFA) Score With Excess Hospital Mortality in Adults With Suspected Infection in Low- and Middle-Income Countries. Jama, [s.l.], v. 319, n. 21, p.2202-2211, 5 jun. 2018. American Medical Association (AMA). http://dx.doi.org/10.1001/jama.2018.6229.
9. NEVIERE, Remi. Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis. UpToDate, Waltham, 2018.
10. MEDINA-PIÑÓN, Isaí et al. Septic Pulmonary Emboli and Renal Abscess Caused by Staphylococcus aureus in an HIV-Infected Patient. Case Reports In Infectious Diseases, [s.l.], v. 2018, n. 1, p.1-3, jan. 2018. Hindawi Limited. http://dx.doi.org/10.1155/2018/1460283.
11. FOCACCIA, Roberto; VERONESI, Ricardo. Tratado de Infectologia. Editora Atheneu, São Paulo, 2015. 5ª edição.
