Após o lançamento do Surviving Sepsis Campaign (2016) ocorreram mudanças no diagnóstico e conduta da sepse e do choque séptico. O consenso atual prioriza o diagnóstico da sepse clínica, diminuindo o valor dos exames complementares.
O conceito de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) não é mais utilizado para o diagnóstico de sepse, mas seus componentes podem ser úteis na pratica clínica para suspeitar de infecções.
Você também pode se aprofundar na definição da sepse, fisiopatologia da sepse, choque séptico ou ter uma visão geral sobre a sepse.
Escores de Sepse
SIRS (0 a 4 Pontos): Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
Forma antiga (1992-2016).
Critérios (pelo menos 2):
- Temperatura >38ºC ou <36ºC
- FC > 90 BPM
- FR > 20 ou PaCO2 < 32
- Leucocitose > 12.000/mm³ ou Leucopenia < 4.000 mm³ ou >10% de bastões
SOFA (0-24 Pontos): 13 Variáveis
Forma mais complexa e completa de avaliação
Caso haja evidência de infecção e SOFA ≥ 2 há um risco de mortalidade intra hospitalar de 10%.
Quick SOFA (q-SOFA ou SOFA rápido: 0-3 pontos)
Objetivo: Rastreamento de pacientes com probabilidade de ter sepse.
Faz o diagnóstico precoce de sepse, sendo uma ferramenta para usar à beira do leito que identifica pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos.
Critérios
- PA Sistólica < 100 mmHg
- FR > 22ipm
- Alteração Estado Mental (Glaslow < 15)
Se Quick SOFA positivo, aplicar o escore SOFA que avalia disfunção orgânica.
Pelo menos 2 critérios do qSOFA é indicativo de maior risco com mortalidade ou permanência prolongada na UTI.
Fora da UTI a suspeita de Sepse é levantada quando há infecção avaliada por cultura em dois sítios distintos e qSOFA > 2. Contudo, o qSOFA não é um instrumento para diagnóstico.
Sepse e choque séptico: definições e critérios clínicos
Sepse
Definição
Disfunção Orgânica (Caracterizada por SOFA ≥ 2) potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
Critérios Clínicos
Infecção documentada ou suspeitada e aumento agudo de ≥ 2 pontos no escore SOFA em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica).
Sepse pelo novo consenso é semelhante à “sepse grave” pelo Surviving Sepsis Campaign Guidelines.
Leia também: sepse neonatal.
Choque séptico
Sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes de aumentar a mortalidade substancialmente.
Critérios Clínicos
Paciente com sepse e necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada.
O choque séptico é uma sepse muito grave, sendo distinguidas pela mortalidade. As anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas são profundas.
Desvantagens do SEPSE 3.0
- Validação do qSOFA é retrospectiva. Não existe estudo prospectivo que tenha validado a acurácia, performance e segurança do Sepsis-3.
- Base de dados apenas em países desenvolvidos.
- Não incorporação do lactato no escore SOFA.
No quadro abaixo estão as principais mudanças do Sepsis-2 (2012) para o Sepsis-3 (2016).
Conduta
SUPORTE BÁSICO: MOVer + suporte respiratório + avaliação da perfusão
TERAPIA GUIADA POR METAS: após ter realizado o diagnóstico de sepse deve-se iniciar imediatamente o protocolo de ressuscitação.
O protocolo se baseia na early goal-directed therapy, que se refere à administração precoce de fluidos endovenosos visando melhorar a perfusão tecidual ou limitar a disfunção orgânica, com consequente redução da mortalidade.
Terapia precoce guiada por metas
É uma estratégia de ressuscitação hemodinâmica que busca atingir objetivos hemodinâmicos com a readequação da oferta de oxigênio aos tecidos antes que a disfunção de múltiplos órgãos se desenvolva.
Está indicada em pacientes com choque séptico.
As seguintes metas devem ser alcançadas num prazo de 6 horas:
- pressão venosa central (PVC) entre 8-12 mmHg
- pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg
- débito urinário > 0,5 ml/kg/hora
- saturação venosa central de oxigênio (SVCo2) > 70%.
Referências
Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 12ª edição, 2018.
Taniguchi LU, Bierrenbach A, et. al. Sepsis-related deaths in Brazil: an analysis of the national mortality registry from 2002 to 2010. Crit Care. 2014; 5;18(6):608.
Oliveira, CQ, Souza, CMM, Moura, CGG. Yellowbook: Fluxos e condutas da medicina interna. SANAR, 1ª ed, 2017.
Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Brasília: CFM, 2015.
Singer, M., Deutschman, C. S., Seymour, C. W., Shankar-Hari, M., Annane, D., Bauer, M., … Angus, D. C. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama, 315(8),801–10. doi:10.1001/jama.2016.0287
