Protocolo de sepse: confira o artigo da Dra. Saionara Nunes, médica emergencista e professora da Sanar, sobre diagnóstico e manejo dessa condição crítica.
A sepse continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade nos serviços de emergência, especialmente em países de baixa e média renda. Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil são registrados cerca de 400mil casos de sepse ao ano em pacientes adultos, dos quais 240 mil evoluem para óbito, representando uma taxa de mortalidade de 60%. Entre crianças são registrados cerca de 40 mil casos, com uma mortalidade de aproximadamente 20%.¹O estudo SPREAD analisou dados de 74 unidades de emergência no Brasil e encontrou uma mortalidade de 55% para pacientes sépticos que fazem sua jornada de tratamento no departamento de emergência.²
A taxa de mortalidade por sepse no Brasil é considerada elevada mesmo quando comparado a outros países em desenvolvimento, em que as taxas giram entorno de 35%. Já em países desenvolvidos a mortalidade é de 15 a 25%.³
Apesar das diretrizes internacionais, como o Surviving Sepsis Campaign, e de campanhas como do Instituto Latinoamericano de Sepse – ILAS, o Brasil enfrenta desafios estruturais importantes para a implementação plena de um cuidado estruturado para sepse. O estudo SPREAD, por exemplo, demonstra uma clara diferença de mortalidade entre serviços privados e públicos no Brasil.
Mas é possível aplicar o protocolo com eficácia mesmo em contextos de recursos limitados? A resposta é: sim, com adaptação, organização e raciocínio clínico focado. E nosso papel como profissionais da saúde e, portanto, agentes transformadores do SUS, é garantir a melhoria dos processos e impactar em resultados de saúde positivos para a população.
O que você pode fazer para melhorar os resultados do atendimento a sepse no seu serviço?
Reconhecimento precoce: o primeiro e mais importante passo
Em ambientes com poucos recursos tecnológicos, o olhar clínico se torna ainda mais valioso. O uso de critérios simples, dependentes apenas da avaliação clínica, como frequência respiratória, pressão arterial, nível de consciência e temperatura é essencial.
Existem protocolos de triagem validados que organizam estes critérios e servem como disparadores de um atendimento focado na suspeita de sepse, como por exemplo o NEWS e o MEWS.
É importante observar que o Surviving Sepsis Campaign4 recomenda CONTRA o uso do qSOFA isoladamente como ferramenta de triagem para sepse quando comparado com o NEWS e o MÊS, devido a sua baixa sensibilidade.
SUGESTÃO: deve-se aplicar ainda na triagem / classificação de risco o escore de triagem para sepse em todo paciente que possa estar com uma infeccção. Um NEWS > 4 ou um MEWS > 2 deve levantar o alerta de sepse e esse paciente deve ser rapidamente encaminhado pra atendimento médico, com prioridade.
Volume e antibiótico no protocolo de sepse: o binômio que salva vidas
A literatura é clara: a administração precoce de antibiótico (idealmente na primeira hora após o reconhecimento da sepse) e a reposição volêmica agressiva inicial são pilares do tratamento.
Mesmo em locais sem acesso imediato a culturas, o início empírico de antibióticos de amplo espectro é preferível a aguardar exames. Caso as culturas possam ser coletadas imediatamente, sua realização antes da administração de antibióticos é ideal. No entanto, caso a coleta dos exames atrase a administração do antibiótico, não se deve esperar.
Dica prática:
- Tenha protocolos pré-definidos por tipo de foco (pulmonar, urinário, abdominal, etc.)
- Mantenha estoques mínimos estratégicos de antibióticos-chave
Reposição volêmica no protocolo de sepse: como guiar?
Nem todo serviço tem monitorização avançada. Mas a verdade é que você não precisa de um cateter de Swan-Ganz para salvar vidas. Aliás, o uso de monitor de PVC e Swan-Ganz está cada vez mais restrito a situações específicas.
A recomendação do Surviving Sepsis Campaign é administrar cristaloides no volume de 30ml/kg de peso corporal ideal nas primeiras 3 horas do atendimento para pacientes com sinais de hipoperfusão ou choque séptico.
Sinais clássicos de hipoperfusão
- Pele: fria, sudoreica, tempo de enchimento capilar > 3seg
- Neurológico: sonolento, confuso, agitado
- Diurese: oligúrico
- Lactato (se disponível) > 2mmol/L
Em situação assim, ou quando há dúvida, devemos administrar volume para nosso paciente. Mas nós já sabemos que o uso de excesso de volume, além do atraso no início de droga vasoativa, pode ser deletério. Então, o que fazer?
Primeiro você precisa saber que cuidar deste paciente requer que você esteja a beira do leito, reavaliando constantemente as medidas implementadas. Prescreva cristaloide em alíquotas de 500ml e reavalie continuamente a resposta do seu paciente: a perfusão melhorou? Ele abriu diurese? Está com o neurológico melhor?
Além de avaliar a resposta a fluidoterapia, devemos avaliar se o nosso paciente segue tolerando a administração de fluidos, ou seja, se é possível continuar administrando cristaloides sem que ele evolua com dano orgânico, como edema agudo de pulmão. Por isso, após administrar alíquotas de volume, sempre avalie a ausculta pulmonar do seu paciente e, caso ele esteja evoluindo com congestão, saiba que não será possível atingir os 30ml/kg e mude sua estratégia para o início mais precoce de droga vasoativa.
O Surviving Sepsis Campaign orienta utilizar a queda do lactato como parâmetro de que a ressuscitação com fluidos está funcionando. O painel sugere que a meta é obter uma queda de 20% do lactato a cada 2 horas, com sua normalização em até 8 horas. Mas sabe o que? Um excelente estudo, o ANDROMEDA_SHOCK5, avaliou que guiar a ressuscitação volêmica com base no Tempo de Enchimento capilar e não no lactato tem resultados semelhante a usar o lactato, porém é uma ferramenta clínica e sem custo. Então mesmo que você não tenha acesso a dosagem do lactato, você ainda pode fazer um excelente trabalho.
Droga vasoativa no protocolo de sepse: quando iniciar?
Não espere o fim da ressuscitação com 30ml/kg em 3 horas para iniciar dorga vasoativa. A meta de pressão arterial média é de 65mmHg, podendo ser ajustada para mais em pacientes cronicamente hipertensos não controlados. Caso seu paciente permaneça mal perfundido e hipotenso após sua primeira alíquota de 500ml de cristaloide, considere iniciar droga vasoativa.
Estudos como o CENSER Trial6 demonstraram que é seguro iniciar a droga precocemente, o choque é controlado mais rapidamente e, caso o paciente siga tolerante, você pode continuar a administração de fluidos concomitante e desmamar a droga vasoativa quando possível.
A droga inicial de escolha é a noradrenalina. E advinha? Você não precisa ter um cateter central para administrar a droga. A literatura demonstra que é seguro administrar em cateter venoso periférico, desde que o vaso tenha um calibre adequado, preferencialmente em região anticubital ou proximal.
Treinamento e fluxo na sepse: mais importante que tecnologia
A maior parte dos atrasos no manejo da sepse está na falha de reconhecimento e início tardio das medidas básicas. É aí que entra o poder do protocolo adaptado.
Sugestões para implementar um protocolo eficaz em serviços com poucos recursos:
- Criar fluxogramas simples e expostos nas salas de emergência, adaptado para os recursos que o serviço tem disponível. Implementar checklists que auxiliem os profissionais a lembrarem o passo-a-passo do atendimento a sepse.
O próprio ILAS dispõe destes recursos:
- Treinar equipes (médicos, enfermeiros, técnicos) para agir em conjunto, todos devem ser responsáveis por identificar um paciente com sepse e garantir seu atendimento rápido e eficaz.
- Estabelecer metas mínimas que estejam de acordo com as recomendações internacionais. Minha sugestão é: antibiótico e volume na primeira hora.
- Definir uma pessoa ou grupo responsável por gerenciar o protocolo, ou seja, revisar periodicamente o número de atendimentos por sepse, as adequações ou fugas ao protocolo e os desfechos clínicos e administrativos.
Monitoramento local: faça o que é possível
Não é necessário um sistema digital complexo. Uma planilha simples com casos de sepse, tempo para antibiótico e desfecho já ajuda a identificar falhas e melhorar a assistência.
Mas é importante lembrar que para melhorar um serviço é importante produzir dados sobre os quais possamos atuar. Segue uma sugestão de planilha que pode te auxiliar na sua tarefa de transformar a realidade da sepse no Brasil:
Além disso, lembre-se que instituições como o ILAS podem te auxiliar na implementação de um Protocolo Sepse no seu serviço.
Referências bibliográficas
- BRASIL. Dia Mundial da Sepse: Brasil tem alta taxa de mortalidade por sepse dentre os países em desenvolvimento. 2023. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hu-ufjf/comunicacao/noticias/2023/dia-mundial-da-sepse-brasil-tem-alta-taxa-de-mortalidade-por-sepse-dentre-os-paises-em-desenvolvimento. Acesso em: 29 abr. 2025.
- Machado FR, Cavalcanti AB, Braga MA, et al. Sepsis in Brazilian emergency departments: a prospective multicenter observational study. Intern Emerg Med. 2023;18(2):409-421. doi:10.1007/s11739-022-03179-3
- Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):259-272. doi:10.1164/rccm.201504-0781OC
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
- Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):654-664. doi:10.1001/jama.2019.0071
- Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T, Udompanturak S. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(9):1097-1105. doi:10.1164/rccm.201806-1034OC
