Semiologia respiratória: aspectos do exame físico

Confira um resumo sobre semiologia respiratória, os principais aspectos do exame físico do sistema respiratório e prepara-se para mandar bem nas provas da faculdade.

O exame físico do sistema respiratório é composto por inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação, percussão e ausculta. Vamos aprender mais sobre eles ao longo do texto!

Inspeção estática 

Na inspeção estática é necessário analisar a presença de abaulamentos que, caso estejam presentes, é necessário classificá-los como difusos ou localizados. Caso haja a presença de abaulamento localizado, ainda é necessário classificá-lo como pulsátil ou não pulsátil. Avalia-se também a presença de erupções cutâneas, gânglios hipertrofiados e ginecomastia.

Além disso, é importante caracterizar o biotipo do paciente (brevilíneo, normolíneo ou longilíneo), analisado através do ângulo de Charpy (Figura 01) e o tipo de tórax, que pode ser um tórax atípico (Figura 02), no qual o diâmetro látero-lateral é maior que o diâmetro anteroposterior, ou um tórax típico de alguma alteração ou patologia.

Na classificação de tórax típico (Figura 02), destacam-se: 

• Tórax em tonel/barril: caracterizado pelo aumento do diâmetro anteroposterior; comum em pacientes com DPOC.
• Pectus excavatum (infundibuliforme): caracterizado pela presença de uma retração da região inferior do esterno, o que pode causar um prolapso mitral. 
• Pectus carinatum (cariniforme): caracterizado pela presença de uma proeminência na região esternal. Pode ser congênito ou adquirido e, quando adquirido, ocorre principalmente em decorrência de um raquitismo.
• Escoliótico: caracterizado por um desvio lateral da coluna vertebral.
• Cifótico: caracterizado por um aumento da curvatura dorsal da coluna vertebral.
• Tórax com gibosidade: alteração decorrente dos desvios da coluna vertebral do tórax escoliótico e cifótico.
• Tórax plano ou chato: caracterizado por uma diminuição do diâmetro anteroposterior – comum em pacientes longilíneos.  

É importante também avaliar a presença de circulação colateral, cianose e as extremidades do paciente, buscando, principalmente,o baqueteamento digital.

Exame físico do sistema respiratório: inspeção dinâmica 

Na inspeção dinâmica analisamos os movimentos respiratórios do paciente. Esses movimentos são divididos em cinco partes:

• frequência,
• amplitude,
• tipo ou padrão respiratório,
• ritmo respiratório,
• tiragens. 

Frequência

A frequência respiratória é avaliada com o paciente sentado e pode ser: 

• FR normal – 14 a 20irpm: paciente encontra-se eupneico;
• FR aumentada > 20irpm: paciente encontra-se taquipneico;
• FR diminuída < 20 irpm: paciente encontra-se bradipneico.

Amplitude

A amplitude é caracterizada pela capacidade de expansão do tórax do paciente, e pode estar: preservada, aumentada ou diminuída. Sendo que é necessário avaliar sempre se há simetria entre os hemitórax do paciente.

Tipo ou padrão respiratório

O tipo ou padrão respiratório é caracterizado pela região que mais se expande durante a respiração, e pode ser: torácico, abdominal, misto (quando não há sobreposição entre essas regiões) e inverso abdominal (patológico). 

Ritmo respiratório

O ritmo respiratório é considerado rítmico quando existe uma proporcionalidade entre a expiração e a inspiração. A modificação dessa sincronia gera os ritmos patológicos, são eles:

• Ritmo de Cheyne-Stokes caracterizado por um momento de apneia, seguido de uma respiração com aumento de amplitude, até alcançar um pico e, em seguida, há uma redução até um novo momento de apneia. 

• Ritmo de Kusmaull caracterizado por quatro momentos: (1) há inspirações de amplitude progressivamente maiores, intercaladas com momentos de amplitudes rápidas e breves; (2) há uma apneia inspiratória; (3) há uma expiração com amplitude progressivamente maiores, intercaladas com momentos de amplitudes rápidas e breves; (4) há uma apneia expiratória. É comum em patologias que cursam com acidose metabólica.

• Ritmo de Biot caracterizado por um momento de apneia, seguida de movimentos respiratórios anárquicos e dessincronizados. É causado pelas mesmas causas neurológicas que o ritmo de Cheyne-Stokes, como trauma cranioencefálico, no entanto, aparece mais em lesões mais severas.

• Ritmo suspiroso caracterizado pela presença de movimentos respiratórios de amplitude normais, intercalados com movimentos de inspiração e expiração de grandes amplitudes – os considerados suspiros. É característico de alterações de humor, como ansiedade.

Tiragens

As tiragens, quando presentes, são caracterizadas pela utilização de musculatura acessória durante a respiração e/ou o batimento de asas de nariz

Semiologia respiratória: palpação

A palpação no exame físico do sistema respiratório é dividida em três momentos: (1) sensibilidade, (2) expansibilidade e (3) frêmito toracovocal. 

Sensibilidade

A sensibilidade é feita com a mão espalmada, de forma bimanual, realizando movimentos circulares. É de suma importância avaliar a sensibilidade, visto que as síndromes pleuropulmonares aumentam a sensibilidade torácica. 

Expansabilidade

A expansibilidade é feita com a mão espalmada, de forma bimanual, aproximando sempre o máximo possível os dois polegares e solicitando ao paciente que realize uma inspiração e expiração profundas.

Frêmito toracovocal  

O frêmito toracovocal (FTV) é caracterizado por uma sensação tátil da vibração das cordas vocais. Para avaliar o FTV, o paciente deve pronunciar “trinta e três” sempre que solicitado. A técnica é uni manual e comparativa (barra grega), e é feita utilizando a face palmar com a região tenar e hipotênar da mão, iniciando no tórax posterior, depois lateral e, por fim, anterior;

OBS: o FTV é avaliado ao redor das proeminências ósseas, e não sobre elas.

Como interpretar o frêmito toracovocal? 

O FTV é uma onda mecânica, então ele irá se reproduzir mais em meios de maior densidade. 

Quando há afecções patológicas no parênquima pulmonar, o FTV estará aumentado. Isso porque essas patologias diminuem a quantidade de oxigênio dentro dos alvéolos, substituindo-o por líquido e, assim, a densidade dos alvéolos e do parênquima irá aumentar. Ex: pneumonias e tuberculose. 

Quando há condições que afetam a pleura do paciente, o FTV estará diminuído. Isso porque, nessas condições, a pleura afasta o parênquima pulmonar da superfície do tórax. Por isso, nesses casos, o FTV pode estar diminuído ou, até mesmo, abolido. Ex: pneumotórax e derrame pleural. 

Semiologia respiratória: percussão 

A percussão é realizada com o ato de golpear a superfície torácica para se obter percepções sonoras e táteis das estruturas subjacentes à caixa torácica. 

A técnica utilizada é a plexímetro-plexor (extensão e flexão do punho), sendo que os demais dedos e a palma da mão não encostam no tórax do paciente.

Caso de pacientes saudáveis

No tórax posterior e lateral podemos identificar um som claro pulmonar à percussão; 

No tórax anterior, no 5º e 6º espaços intercostais (EIC) do hemitórax direito , identificamos um som sub-maciço a maciço, devido à presença do fígado;

No 3º e 4ºEIC do hemitórax esquerdo, identificamos um som maciço, devido à presença do coração, e no 6ºEIC identificamos um som timpânico, devido à presença do espaço de Traube.

OBS: pacientes obesos ou com edema terão esse exame comprometido e a nitidez é reduzida.

Ausculta no exame físico do sistema respiratório

A ausculta deve ser realizada em local silencioso, calmo e tranquilo, com o tórax do paciente desnudo e com o diafragma do estetoscópio. Há dois tipos de ausculta: ausculta pulmonar e ausculta da voz.

Ausculta pulmonar

A ausculta pulmonar é um exame comparativo, e é realizado na técnica de Barra Grega. Será feita utilizando o diafragma do estetoscópio sobre o tórax do paciente, e solicitando ao paciente que inspire e expire. 

Na ausculta pulmonar temos (1) sons normais e (2) sons anormais, que são classificados em contínuos e descontínuos. 

(1) Sons normais: 

• Murmúrio vesicular (inspiração > expiração)
• Som broncovesicular (inspiração = expiração);
• Som traqueal (inspiração < expiração);

(2) Sons anormais contínuos: 

Roncos: surgem por uma obstrução devido à presença de muco, broncoespasmos, edema, compressão externa ou interna dos brônquios grandes e médios. São curtos, graves e predominantemente expiratórios. 

Sibilos: ocorrem devido a alguma obstrução parcial de brônquios pequenos e bronquíolos. São sons mais contínuos e musicais, agudos e podem ser disseminados (quando auscultados em todo o pulmão) ou localizados (quando auscultados em apenas um foco de ausculta). 

Estridor: ocorre devido à obstrução parcial de laringe e tranqueia, é um som bastante intensificado na respiração forçada. Pacientes que apresentam coqueluche, edema de glote ou câncer da laringe apresentam esse tipo de som.  

(3) Sons anormais descontínuos:

Estertores finos ou crepitantes: ocorrem devido à presença de exsudato ou líquido dentro do parênquima pulmonar. É um som presente no final da expiração, agudo, curto e auscultado principalmente em base pulmonar devido à ação da gravidade. Pacientes que apresentam síndrome consolidativa, como pneumonia, apresentam esse som. 

Estertores grossos ou bolhosos: ocorrem devido à presença de exsudato ou líquido no parênquima pulmonar, mas de maior consistência.  Estarão presentes durante o início da inspiração e durante toda a expiração. São mais graves, longos e auscultados em todos os pulmões. 

Atrito pleural: origina-se devido a um atrito da pleura visceral e da pleura parietal. Pode ocorrer devido à presença de um processo inflamatório nessa região. É um som irregular, descontínuo e intensificado durante a inspiração, mais audível em região axilar inferior.

Ausculta da voz

A ausculta da voz é um exame comparativo e, portanto, realizado em Barra Grega. Ao encostar o diafragma no tórax do paciente pedimos para ele falar “trinta e três”. 

Além disso, na ausculta da voz, avaliamos a ressonância vocal do paciente, que pode se apresentar normal, diminuída ou aumentada, e pode ser dividida em broncofonia e pectorilóquia. 

• (1) Broncofonia: ressonância vocal aumentada sem nitidez. 
• (2) Pectorilóquia: ressonância vocal aumentada com som nítido. Pode ser fônica ou afônica. 

Autora do artigos sobre semiologia respiratória: Lara Camila da Silva Alves | Instagram: @alveslaras 

Veja também um vídeo sobre semiologia respiratória:

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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

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Referências do artigo sobre semiologia respiratória

• Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.
• ARGENTE – ALVAREZ, Semiologia Médica, 2ª Ed