A semiologia em pediatria difere da semiologia em adultos por analisar o desenvolvimento dos pacientes, em constante maturação. O exame neurológico busca analisar o Desenvolvimento Neuropsicomotor e, portanto, é individualizado para cada faixa etária.
Introdução
Inicialmente, para compreender a semiologia neuropediátrica, é necessário entender que a neurologia infantil é uma subespecialidade à parte da neurologia dos adultos. Uma vez que o Sistema Nervoso Central (SNC) está em contínuo desenvolvimento, o exame pediátrico deve considerar que esse dinamismo evolutivo se manifesta através de padrões específicos durante cada período da infância. Ressalta-se também que algumas doenças neurológicas se apresentam de forma distinta entre pacientes adultos e pediátricos.
Sabe-se que um terço dos genes que compõem o genoma humano expressam-se de forma exclusiva para o desenvolvimento cerebral. A neurobiologia e a genética do desenvolvimento estudam a interação entre os genes e o ambiente para o desenvolvimento supracitado, de forma que trazem a variabilidade de emoções, comportamento, habilidades motoras, dentre outras áreas. Dessa forma, a hereditariedade faz com que haja diversas possibilidades de desenvolvimento da personalidade do indivíduo, considerando o ambiente que o cerca.
Um fato interessante exposto por Silk e Wood (2011 apud REED, REIMÃO, 2015) é que o córtex pré-frontal dorsolateral é a última área cerebral que chega ao estágio de espessura final do córtex do adulto. Isso influencia pontos em diversas áreas, como a educacional, a política e a judicial, o que explica a atribuição de penas criminais e as habilitações para dirigir um automóvel.
Diante disto, fica evidente que na semiologia neuropediátrica avalia-se, sobretudo, o Desenvolvimento Neuropsicomotor ou DNPM.
Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)
Reed e Reimão (2015) definiram o Desenvolvimento Neuropsicomotor como “uma sequência de aquisições que se sucedem acompanhando diferentes fases do amadurecimento cerebral”. O dinamismo do DNPM é considerado na semiologia neuropediátrica de forma que o atendimento a cada paciente varia de acordo com o determinado período em que a sua idade se encaixa. Para isso, a abordagem baseia-se em padrões específicos de semiologia correspondentes às fases de mielinização do sistema nervoso central e organização sináptica.
Então, para interpretar os achados dos exames neuropediátricos, é necessário conhecer os padrões supracitados de acordo com as faixas etárias, como o prematuro, recém-nascido, lactente, pré-escolar e criança maior. Esses padrões proporcionam a base para identificar casos normais ou alterações neurológicas, e com isso diagnosticar doenças do sistema nervoso, que ocorrem, na maioria das vezes, por atraso global, dissociação ou involução. Essa avaliação é importante, sobretudo, durante o primeiro ano de vida, período no qual surgem habilidades como coordenação, linguagem e equilíbrio.
Semiologia na criança
Porto (2016) chama a atenção que o paciente pediátrico, especialmente a criança, não é um “adulto pequeno”, portanto, seu atendimento médico deve ser adequado à sua situação. A criança está em constante desenvolvimento em vários aspectos e cabe ao profissional de saúde compreender seu contexto, dando importância a peculiaridades, como o medo do médico em si, de procedimentos ou equipamentos. Além disso, na pediatria a relação com o paciente inclui a relação com a sua família, uma vez que a criança vem acompanhada de algum responsável e a “aliança terapêutica” deve ser discutida com este adulto. Recomendações importantes e que fazem a diferença ao examinar uma criança, são simplificadas em uma palavra: bondade.
Exame neurológico em pediatria
Partindo da premissa supracitada de que a semiologia em um paciente pediátrico deve levar em consideração seu estado constante de desenvolvimento, para realizar um adequado exame neurológico o médico deve estar apto a abordar seu paciente de acordo com seu estágio de desenvolvimento e identificar nele possíveis atrasos, paradas ou involuções. Dessa forma, além das manobras semiotécnicas, é importante uma observação cautelosa e ter cuidado com determinados fatores que podem contribuir ou atrapalhar o exame. Algumas recomendações consistem em evitar avaliar lactentes após mamadas, devido a sonolência; procurar atender crianças alimentadas e descansadas; evitar técnicas inapropriadas para o momento de agitação do paciente; agir com delicadeza e descontração para conseguir uma boa colaboração; local apropriado e com elementos lúdicos.
O seguimento de roteiros pré-determinados pode ajudar no exame clínico, contudo, convém ao profissional de saúde reconhecer que dependendo do estado da criança pode não haver colaboração e determinados testes podem ser realizados fora de ordem. De forma geral, a sequência seguida no exame clínico do sistema nervoso fundamenta-se de acordo com o estágio de desenvolvimento, o qual deve estar bem estabelecido para o médico atendente, que irá individualizar o exame a partir da faixa etária do paciente. Inicialmente, cabe avaliar a criança a observando e realizando uma série de perguntas específicas ao responsável, de modo que, caso necessário, haja uma evocação de memórias através de fotografias e vídeos, por exemplo. Após esta etapa, cabe realizar exame físico geral antes de partir para o exame neurológico propriamente dito, visto que a atividade motora, linguagem, interação social e o comportamento podem dar pistas de patologias neurológicas também.
A observação e a datação de marcos específicos do desenvolvimento são essenciais para estabelecer se o desenvolvimento neuropsicomotor da criança está ocorrendo na época prevista. Algumas movimentações reflexas e automáticas são próprias no recém-nascido, desaparecem e ressurgem de forma voluntária, como a sucção, pressão palmar e plantar. Outros reflexos primitivos devem desaparecer por completo, como reflexo de Moro, de Galant e de Magnus de Kleijn. Dentre os marcos do desenvolvimento a serem datados juntamente aos responsáveis da criança são: elevação da cabeça, lalação, sentar sozinho, reconhecer familiares, engatinhar, primeiras palavras, andar sozinho, beber em copo, imitar alguém. Para auxílio do clínico existem algumas tabelas que listam as atividades esperadas de acordo com a idade, como a escala Illingsworth, escala Bayley de Desenvolvimento Infantil, Exame Neurológico Evolutivo (ENE) de Lefèvre et al, sendo este último especificamente padronizado para a pediatria brasileira.
O exame físico geral busca avaliar medidas, como sinais vitais, peso, altura e perímetro cefálico. Áreas importantes para o foco do clínico, de acordo com a Academia Brasileira de Neurologia, são as fontanelas, suturas, fácies, olhos, ouvidos, nariz, garganta, aparelho respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, coluna vertebral e pele. O exame neurológico, de forma geral, avalia o estado mental, a linguagem, a marcha, os 12 pares de nervos cranianos, a motricidade, a coordenação e a sensibilidade. A Tabela 1 exemplifica algumas questões importantes de acordo com os pontos do exame neurológico supracitados.
| Divisões da avaliação neurológica | Itens avaliados |
| Estado mental | Comportamento, atenção visual e percepção do ambiente Em crianças maiores, nomeação de objetos, colorir, ler |
| Linguagem | Fala espontânea, dislalias, disartrias |
| Marcha | Assimetrias, base alargada |
| Nervos cranianos (NC) | Avaliar os 12 pares de NC Em crianças menores: mímica facial, força do choro, deglutição |
| Motricidade | Postura, movimentação, tônus muscular, tremores |
| Coordenação | Uso das mãos, preensão de lápis, manipulação de objetos, amarrar sapatos |
| Sensibilidade | Resposta à estimulação tátil, dolorosa e térmica e sua simetria |
Tabela 1: Reprodução autoral exemplificando itens avaliados no exame clínico em neurologia pediátrica. Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019.
Conclusão
A pediatria tem pacientes em constante desenvolvimento e, por isso, deve adequar seus exames clínicos a partir disso. A semiologia neurológica não é diferente. Para avaliar o estado neurológico deve-se considerar a faixa etária da criança e buscar identificar e classificar o desenvolvimento neuropsicomotor. O público infantil muitas vezes não contribui com os exames, então cabe ao profissional abordar o paciente da forma adequada, utilizar estratégias e ser delicado.
Autora: Maria Jayne Lira de Araújo
Instagram: @mjayne.lira
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Referências:
REED, U.C.; REIMÃO, T. O desenvolvimento normal do Sistema Nervoso Central. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 3. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
DIAMENT, A. Semiologia neuropediátrica: o exame neurológico da criança. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 3. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015.
SAMPAIO, L.P.B.; JUNIOR, H.V.D.L. Particularidades do Exame Neurológico na Criança. In: GAGLIARDI, R.; TAKAYANAGUI, O.M. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia. 2. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
