Schistosoma mansoni: fisiopatologia e tratamento | Colunistas

O Schistosoma mansoni é um platelminto trematódeo agente da esquistossomose intestinal, popularmente conhecida como ‘mal do caramujo’ ou ‘barriga d´água’. Essa espécie é comum em regiões da África, Antilhas e América do Sul, pela presença de hospedeiros intermediários adequados e condições ambientais favoráveis.

Morfologia: apresenta sexos separados com distintas morfologias, se caracterizando como parasita de vasos sanguíneos de mamíferos e aves. Em sua forma adulta o macho possui cerca de 1 centímetro, cor esbranquiçada e uma cutícula que o recobre e auxilia nas trocas de oxigênio e íons. Seu corpo pode ser dividido em região anterior com presença de uma ventosa oral e uma ventral para fixação e absorção, assim como uma região posterior onde encontra-se o canal genitóforo – local importante onde a fêmea se abrigará e será fecundada.

A fêmea é mais escurecida e fina, tendo cerca de 1,5 centímetro e apenas uma ventosa que auxilia na fixação ao corpo do macho.  Seu ovo é grande e possui uma espícula para auxiliar no seu trânsito pelo intestino, sendo a forma habitualmente encontrada nas fezes.

Com a eclosão do ovo maduro tem-se a liberação de uma estrutura cilíndrica e ciliada denominada miracídeo, em que essa forma se movimenta pelo meio aquático até atingir o hospedeiro intermediário. Sua extremidade anterior possui uma papila que pode se modificar no formato de uma ventosa, além de cílios maiores e espículas que podem ajudar na penetração no caramujo.

A cercária tem cauda para ser móvel na água, além de possuir uma cabeça com duas ventosas e rica enzimas digestivas para fixação e promoção de microlesões na pele, permitindo a penetração no hospedeiro.

Transmissão: ocorre pela penetração das cercárias na pele e na mucosa do hospedeiro humano, especialmente em pés e pernas em contato com água contaminada. Estão em maior atividade entre 10 e 16 horas, quando o calor é mais acentuado. Podem ser encontrados em valas de irrigação de horta, pequenos córregos, reservatórios de água, entre outros locais.

Ciclo biológico: possui ciclo heteroxêmico tendo o caramujo do tipo Biomphalaria glabata como hospedeiro intermediário. Os vermes adultos vivem no sistema porta, local onde os esquistossômulos atigem maturação sexual, de modo que migram para a veia mesentérica superior, se reproduzem sexuadamente e as fêmeas começam a colocar os ovos. Eles ganham o meio externo pelas fezes, de modo que irão eclodir na água e liberar miracídeos quando estimulados por fatores como altas temperaturas, luz intensa e oxigenação da água. Os miracídeos seguem até o hospedeiro intermediário, onde perdem estruturas e se transformam em um saco com a geração das células germinativas, denominado esporocisto.

As células germinativas no esporocisto se multiplicam e formam o esporocisto secundário com o dobro do tamanho. Essas estruturas migram para as glândulas digestivas do molusco por volta do 18º dia, onde sofrerão profundas modificações anatômicas até serem eliminadas na forma de cercária. Sabe-se que um único miracídeo pode gerar por volta de 100 a 300 mil cercárias, essas que podem sobreviver por até 48 horas na água. Elas nadam até atingir o hospedeiro correto, penetrando na pele e mucosas com auxílio das ventosas e de uma substância mucoproteica secretada por suas glândulas.

Após penetração, as cercárias perdem sua cauda e as larvas são denominadas esquistossômulos, esses que se adaptam ao meio interno e são levados da pele até os pulmões pelo sistema vascular sanguíneo. Depois, se encaminham para o sistema porta, onde se desenvolvem em macho e fêmea após cerca de 28 dias, sendo capazes de perpetuar o ciclo. Quando o sistema porta-hepático fica hiperparasitado os vermes podem migrar para locais como testículos, coração, sistema nervoso central (SNC), bexiga, entre outros.

Fisiopatologia: a infecção pelo Schistosoma depende de fatores do hospedeiro, como o perfil imunitário, o tratamento utilizado e possíveis infecções associadas. Nas primeiras horas tem-se uma reação inflamatória no local de penetração da cercária – manifestação com prurido e edema denominada dermatite cercariana – essa que pode eliminar uma quantidade do verme e ser considerada a primeira linha de defesa contra a infecção. Nesse quadro tem-se presença de mononucleares e polimorfonucleares, além da produção de citocinas como IL-6 e IL-10, sendo posteriormente somado a um influxo de linfócitos T CD4+ e produção de IL-4.

Quando ocorre a diferenciação dos vermes adultos, cerca de 2 meses após a infecção, tem-se o início dos sintomas agudos da esquistossomose. Antes da oviposição tem-se predomínio da resposta Th1, com altos níveis de TNF, IL-2 e IL6, essa que parece ser responsável pelas lesões teciduais e manifestações clínicas da fase aguda. Posteriormente ela será substituída pela resposta de padrão Th2.

A esquistossomose conta com um importante evento de formação de granuloma e fibrose hepática periportal. Os antígenos solúveis liberados pelos ovos se disseminam e induzem as respostas celular e humoral, essas que auxiliam na formação do granuloma – cápsula fibrosa com aglomeração de células como eosinófilos, linfócitos, macrófagos e fibroblastos. Essa resposta é importante para conter a disseminação da doença, mas, em contraposição, promovem o comprometimento funcional do órgão por causar fibrose. 

Quadro clínico: a entrada do helminto pode promover dermatite cercariana, sendo que a fase inicial da infecção possui sintomatologia variada e pode até mesmo ser assintomática. Pode-se ter febre, quadros pulmonares, dores musculares, desconforto abdominal, entre outros. Durante o processo de passagem dos esquistossômulos dos pulmões em direção ao sistema porta-hepático eles podem promover lesão tecidual, febre, necrose, linfadenopatia, necrose e hepatite aguda.

Após cerca de 50 dias, na fase aguda da infecção, tem-se a oviposição e seus efeitos no organismo como febre elevada com calafrios, sudorese, astenia, tosse não produtiva, náuseas, vômitos, diarreia, mialgia, entre outros que caracterizam a forma toxêmica. Ao exame físico pode-se ter hepatomegalia, mucosas desidratadas, taquicardia, icterícia nas formas mais graves e esplenomegalia por congestão do ramo esplênico – podendo formar varizes esofagianas em decorrência da formação de circulação colateral. Ao exame laboratorial pode ter aumento de enzimas hepáticas e bilirrubina, além de leucocitose com hipereosinofilia.

Os ovos podem gerar áreas de necrose e promover formação de granulomas, esses que podem ser formar em inúmeros órgãos, como: 1) Fígado: hipertensão portal, fibrose e desorganização do parênquima, 2) Intestino: formação de pseudotumores e obstrução, 3) Sistema nervoso central: disfunções neurológicas e 4) Pulmão: lesões vasculares pulmonares.

Além disso, na fase crônica da doença tem-se a presença de inúmeros vermes adultos, esses que promovem ação espoliativa (2,5mg de ferro por dia), liberam substâncias tóxicas e obstruem vasos, podendo causar diarreia, anemia, ascite, entre outros sintomas. Além disso, a espícula do ovo pode lesar a mucosa intestinal, fato que pode gerar hemorragias, dores abdominais e edema. Sabe-se que a reação antígeno-anticorpo pode formar imunocomplexos circulantes, esses que podem se depositar nos vasos renais e promoverem um quadro de nefropatia esquistossômica.

Desse modo, nota-se que o quadro clínico da esquistossomose conta com alterações hemodinâmicas, reações imunológicas, lesão por imunocomplexos e repercussões sobre o organismo em geral, podendo interagir e favorecer outras patologias.

Fatores de virulência: o Schistosoma mansoni pode escapar do sistema imune por inúmeros processos, como por anexação de antígenos do hospedeiro na sua membrana, produção de proteases que clivam imunoglobulinas e moléculas do complemento, estímulo de resposta Th2 que inibe a ação fagocítica de macrófagos, entre outros mecanismos.

Diagnóstico: pode ser feito por um teste parasitológico de fezes, encontrando o ovo com presença de espícula, tendo resultado satisfatório em infecções com carga parasitária média e alta, precisando repetir se ela for baixa. A biópsia da mucosa retal depende de profissional treinado para coleta e pode gerar certo desconforto para o paciente, mas possui maior sensibilidade. A ultrassonografia é muito importante, já que pode diagnosticar alterações hepáticas e precisar o grau de fibrose.

Além desses podem ser realizados exames imunológicos ou indiretos como ELISA, testes intradérmicos, reação em cadeia da polimerase (PCR), entre outros. Como diagnóstico diferencial tem-se leishmaniose visceral, doença de Chagas, leucemias agudas, malária, mononucleose infecciosa, hepatites virais, entre outros.

Tratamento: tem o Praziquantel como fármaco de primeira escolha, esse que promove uma lesão na superfície do helminto e provoca morte.  Todavia, por aumentar a exposição antigênica pode exacerbar a resposta imune contra o patógeno e causar efeitos colaterais como cefaleia, vertigens e febre. Em indivíduos com alterações neurológicas, gestantes, cardiopatias e hepatite o uso desse fármaco deve ser avaliado.

A Oxamniquina também pode ser utilizada, esse que promove um efeito anticolinérgico que aumenta a motilidade do parasito e inibe a síntese de ácidos nucleicos. Pode promover efeitos colaterais como vertigens e alucinações. Em pacientes com esquistossomose aguda o tratamento é iniciado com a prednisona (1mg/kg/dia) e o paciente recebe a Oxamniquina apenas 48 horas depois para aumentara eficácia terapêutica – que é reduzida se associação do Praziquantel com o corticoide – e reduzir a duração dos sinais e sintomas.

Para avaliar a cura parasitológica, devem ser realizados três exames de fezes no quarto mês após o tratamento. A biópsia retal negativa para ovos vivos entre o quarto e o sexto mês após o tratamento também se revela confiável na confirmação da cura parasitológica.Profilaxia: promover a busca ativa e o tratamento de portadores de esquistossomose, realizar o controle dos hospedeiros intermediários, incentivar medidas de saneamento básico, estimular o uso de equipamentos de proteção por trabalhadores de risco, evitar entrar em águas suspeitas de contaminação – principalmente se estiver muito calor ou com alta incidência de luz, promover a profilaxia com anti-helmínticos, entre outros.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

Souza FPC, Vitorino RR, Costa AP, et al. Esquistossomose mansônica: aspectos gerais, imunologia, patogênese e história natural. Rev Bras Clin Med 2011;9(4):300-7.

Neves, DP. Parasitologia Humana, 11ª ed, São Paulo, Atheneu, 2005.