A clínica da bronquiolite pode ser explicada por inflamação, estreitamento ou obliteração dos bronquíolos. Dentro de sua fisiopatologia, pode ser classificada de diferentes maneiras, conforme veremos.
Dentre os casos de bronquiolite que se apresentam na atuação da Medicina de Família de Comunidade (MFC), a bronquiolite é muito relevante, uma vez que seu diagnóstico é clínico.
Assim sendo, é importante que você, médico(a), esteja familiarizado com as apresentações clínicas da bronquiolite e seu manejo.
Fatores de risco para bronquiolite
De maneira geral, é importante que se tenha um conhecimento dos fatores de risco associados à bronquiolilte.
Quanto à isso, tem-se dentro da pediatria, em especial, os seguintes fatores de risco:
- Prematuridade;
- Baixo peso ao nascer;
- Mães tabagistas durante a gestação;
- Ter menos de 6 meses de vida.
Bronquiolite obliterante
Essa classificação de bronquiolite está associada à um espectro de exposições inalatórias, infecciosas e a drogas, e também após transplante de pulmão ou de células hematopoiéticas, sendo manifestação da doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD).
Clínica da bronquilite obliterante
Nesse caso, os sinais e sintomas clássicos são a dispneia, limitação do fluxo aéreo não reversível com broncodilatador inalatório bem como radiografia de tórax que mostra pulmões normais ou hiperinsuflados. Outras manifestações comuns são a tosse, seca ou produtiva.
Ao exame físico, seu paciente pode apresentar taquipneia, crepitações e/ou sibilos.
Manejo da bronquiolite obliterante
Infelizmente, o tratamento para a bronquiolite obliterante não é conhecido.
Considerando isso, em uma parte dos pacientes, a doença é progressiva apesar de todas as terapias e culmina em insuficiência respiratória. Dessa forma, decidir iniciar a terapia se baseia na gravidade do comprometimento respiratório, além da evidência de progressão de doença.
Por outro lado, a bronquiolite obliterante tende a ser relativamente refratária à terapia.
Decidindo iniciá-la, a farmacoterapia para a bronquiolite obliterante se estende à macrolídeos, como Ertitromicina (200 a 500 mg/dia), Azitromicina (250mg/dia) e Claritromicina (250 ou 500 mg/dia).
Bronquiolite aguda
A bronquiolite aguda infecciosa muito se relaciona ao Mycoplasma pneumoniae , vírus sincicial respiratório, sarampo, gripe, coqueluche, parainfluenza e adenovírus. Pensando nisso, a bronquiolite aguda é uma causa frquente de internação hospitalar, especialmente na pediatria.
Dessa forma, a sazonalidade da bronquiolite aguda é importante: tem sua prevalência aumentada no outono e inverno. Nesse último, sendo a causa mais freqüente de hospitalização de lactentes. Assim, é importante, com isso, lembrar que essa sazonalidade coincide com com as epidemias de infecções secundárias a patógenos respiratórios virais.
Clínica da bronquiolite aguda
Em se falando da bronquiolite aguda, os achados clínicos muito se associam à apresentação de crianças.
Assim, sintomas comuns no início do quadro são uma rinorréia abundante e tosse persistente, associada com aceitação inadequada de alimentos (quatro a seis dias após o início dos sintomas).
Além disso, ter febre ou não varia de acordo com o patógeno, e lactentes com VSR estão frequentemente febris no momento da consulta; naqueles com influenza ou parainfluenza a febre é maior do que 39ºC.
Outros achados importantes são a taquipneia, hipóxia leve a moderada e sinais de desconforto ventilatório (batimento de aletas nasais e retrações da musculatura ventilatória acessória).
Assim, já considerando o exame físico do aparelho respiratório, podem estar presentes tanto o chiado, estertrores creptantes ou roncos, expansão torácica diminuída (padrão ventilatório apical) e fase expiratória prolongada.
Manejo da bronquiolite aguda
Apesar de ser um achado comum na prática médica, o tratamento da bronquiolite aguda ainda é polêmico, Portanto, o julgamento clínico é o padrão ouro pra o manejo do seu doente.
Antes de entender melhor o que fazer, é importante estar atento à alguns fatores de gravidade quando se trata de crianças:
- SaO2 < 90% – preditor mais objetivo para a gravidade;
- Prematuridade;
- FR > 70 bpm;
- Atelectasia pulmonar;
- Idade < 3 meses – incapacidade da criança em manter-se ativa e alerta ou bem hidratada.
- Quando encaminhar o paciente para Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP)?
Geralmente: FR >80 bpm e hipóxia com SaO2 <85%.
Entendido isso, é importante considerar no manejo inicial do paciente com bronquiolite aguda uma hidratação e oxigenação (SaO2 se mantendo > 90%) adequadas. Em seguida, apesar da falta de evidências, uma prática universal é a administração de beta-2 agonista que, em crianças, pode ser aministrado a 0,15 mg/kg.
Com isso, pode-se concluir que o tratamento é amplamente de suporte ou, quando disponível, direcionado à doença subjacente (por exemplo, Mycoplasma, influenza).
Observações gerais do manejo das apresentações clínicas da bronquiolite
De maneira geral, o tratamento da bronquiolite inclui manter o paciente bem oxigenado, com SaO2 > 90%.
A hospitalização ou internamento do paciente com bronquiolite se dá em situações em que essa saturação não está adequada (SaO2 < ou igual a 90%), quando se tem desconforto respiratório. Além disso, em casos de desidratação ou incapacidade de manter a hidratação por baixa aceitação oral, quando se trata de um paciente pediátrico.
Caso seja essa o quadro do seu paciente, considere o seguinte:
- Inalação NaCl 3% + broncodilatador;
- Oxigênio se a SatO2 < ou igual a 90%
– High-flow (cânula nasal) - Hidratação SNG ou EV se necessário
– Solução isotônica (suprimir o risco de hiponatremia).
Pensando sobre o que NÃO é recomendado para o manejo do paciente, tem-se:
- Inalação com B2-curta;
- Inalação com adrenalina;
- Antibiótico (baixo índice de incidência de infecção bacteriana secundária pulmonar);
- Corticóide sistêmico.
Perguntas frequentes
- Quais são os fatores de prevenção da bronquiolite?
Os fatores que previnem a bronquiolite são o aleitamento materno exclusivo nos 6 primeiros meses de vida, a cessação do tabagismo passivo bem como precauções de contato com outros doentes por bronquiolite. - A quem está reservado o uso do Palivizumab?
Os pacientes em grupo de risco, segundo o formulário:
3. Quais são as possíveis complicações da bronquiolite?
O quadro pode evoluir para uma atelectasia, otite média aguda e pneumonia (40¨% dos pacientes em UTI).
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Referências bibliográficas
- Acute bronchiolitis, an updated review. Werther Brunow de Carvalho. Disponível em: https://bit.ly/3mDbWZj.
- Overview of bronchiolar disorders in adults. Talmadge E King, Jr, MD. Disponível em: https://bit.ly/3twJyfn. UpToDate.
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