Contextualização
Começo este texto retirando do leitor um possível vício de linguagem ao se referir aos povos indígenas como “índios”, um termo originalmente de conotação pejorativa.
Segundo o escritor indígena Daniel Munduruku, o termo adequado para se referir a essa população seria indígena, que quer dizer originário, aquele que está ali antes dos outros.
O Brasil é o país com o maior número de comunidades indígenas no mundo e de acordo com o Censo Demográfico de 2010 temos a presença das populações indígenas em todos os Estados do país. São 896,9 mil pessoas que se autodeclararam indígenas, o que representa 0,4% da população brasileira. Esse contingente está representado por 305 etnias, falantes de 274 línguas distintas, demonstrando a grande diversidade no território brasileiro. Observa-se que em torno de 63% vivem na zona rural, num total de 502,7 mil pessoas. O restante mora nas zonas urbanas, correspondendo a uma população de 324,8 mil indígenas, contingente bastante significativo.
Imagem 1. Distribuição total de indígenas em zonas rurais e urbanas no Brasil
No entanto, qual é o seu conhecimento em relação ao funcionamento da saúde indígena no Brasil?
Confesso que como aluna da Universidade Federal do Amazonas esse tema sempre me interessou e agora posso dividir parte dos meus aprendizados com você.
As políticas indigenistas do Brasil
Primeiramente, temos que compreender as etapas pelas quais as políticas indigenistas passaram para que se alcançasse o funcionamento atual, por isso, farei um breve resumo.
A história da política indigenista no Brasil iniciou no princípio do século XX, momento em que se questionava o extermínio dos povos indígenas no Brasil, destacando-se o sertanista Cândido Rondon (sim, do atual Projeto Rondon) na proteção desses povos. Os questionamentos culminaram na criação, em 1910, do Serviço de Proteção aos Índios (SPI).
No processo de atuação do SPI, mantido posteriormente pela Funai, criou-se um estatuto jurídico especial para os “índios”, com a noção de “capacidade civil relativa”, que resultou na tutela do Estado sobre os mesmos. Tutela é o exercício do tipo de poder do Estado que incide sobre os povos indígenas, sendo que pressupõe a insuficiência para a vida cívica dos indígenas. Dessa forma, o Estado montou uma estrutura para a administração e controle dessas populações, primeiramente.
Com a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, houve a aprovação das diretrizes básicas da Reforma Sanitária, implementando o SUS. Essa Conferência foi uma etapa importante do processo denominado Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, iniciado nos anos 1970, e que formulou os princípios e diretrizes da reforma setorial da saúde no Brasil.
Como parte da 8ª CNS, foi realizada em 1986 a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (CNPSI). Nessa oportunidade, recomendou-se que a saúde indígena fosse coordenada pelo Ministério da Saúde, tendo suas ações operacionalizadas por meio de um subsistema de serviços de saúde vinculado ao SUS.
Algumas recomendações da 1ª CNPSI foram: a participação da população indígena na formulação, no planejamento, na execução e na avaliação das ações, respeito e reconhecimento das noções e práticas de saúde dos povos indígenas, serviços com fundamentação na estratégia da atenção primária e estímulo à formação de indígenas como profissionais de saúde, em todos os níveis.
A Constituição Federal de 1988 inaugurou um novo paradigma político em relação às minorias e, especialmente, em relação aos “índios”, promoveu o respeito à alteridade, optando pelo modelo preservacionista ratificado em um capítulo inteiro dedicado à temática indígena. Essa nova política fulmina toda e qualquer norma que diminua a capacidade do indígena em face dos demais membros da sociedade, consagrando-lhe o exercício pleno da capacidade civil, posteriormente detalhada no art. 8º da Convenção 169 da Organização Internacional do Trabalho (OIT) . Assim, não há que se falar em tutela da pessoa do “índio”, como elemento limitador da capacidade, mas apenas em tutela do direito do “índio”, como mecanismo de afirmação dos direitos dessa minoria.
A Convenção 169 da OIT, de 1989, ratificada pelo Brasil em 2004 pelo Decreto n. 5.051 de 19 de abril de 2004, define que é obrigação dos Estados consultar os povos indígenas “por meio de procedimentos adequados e, em particular, através de suas instituições representativas, sempre que sejam previstas medidas legislativas ou administrativas suscetíveis de afetá-los diretamente” (Artigo 60 da Convenção 169/OIT/1989).
A expressão “política indigenista” foi utilizada por muito tempo como sinônimo de toda e qualquer ação política governamental que tivesse as populações indígenas como objeto. As diversas mudanças assistidas no campo do indigenismo nos últimos anos, no entanto, exigem que estabeleçamos uma definição mais precisa e menos ambígua do que seja a política indigenista.
Contemporaneamente, temos um quadro bastante complexo no qual a política indigenista oficial (formulada e executada pelo Estado), em muitos dos seus aspectos tem sido formulada e implementada a partir de parcerias formais estabelecidas entre setores governamentais, organizações indígenas, organizações não-governamentais e missões religiosas, buscando pela participação da população alvo.
O desenvolvimento do sistema de saúde indígena
Assim como toda a criação do SUS, o sistema de saúde indígena passou por consecutivas lutas e conquistas para que se alcançasse o cenário atual, vamos entender melhor abaixo.
Em 1992, durante a 9ª Conferência Nacional de Saúde, foi aprovado que a organização da atenção à saúde indígena seguiria um modelo diferenciado, a partir de Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), articulados ao SUS. A ideia por detrás da criação dos DSEI era a divisão da atenção à saúde desses povos a partir da lógica dos seus territórios, sob a coordenação da gestão federal.
Em 1998, a Procuradoria Geral da República considerou inconstitucional a permanência da coordenação da saúde indígena no Ministério da Justiça, ao qual está vinculada a Funai.
A disputa entre instituições quanto à gestão da saúde indígena só foi superada com a aprovação da chamada Lei Arouca (n. 9.836/1999), que estabeleceu o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS), adicionando dispositivos à Lei nº 8.080 do SUS, garantindo o direito à saúde da população indígena que vive em território brasileiro. Nesse momento, a Fundação Nacional de Saúde (agora com a sigla Funasa) assumiu a gestão do Subsistema.
A partir de 2000, foram publicadas diversas Portarias governamentais que tinham como objetivo regulamentar aspectos específicos do funcionamento do atual modelo de atenção à saúde indígena.
Em 2002, é aprovada a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), que detalha o modelo de atenção do SASI-SUS.
Em 2008 foi iniciado um processo de reformas visando a gestão do SASI-SUS, que culminou com a criação, em 2010, da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), atual gestor do Subsistema. A SESAI é fruto da importante mobilização indígena, que desde a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, em 1986, defendia a necessidade de uma secretaria ligada diretamente ao Ministério da Saúde.
O funcionamento atual do sistema de saúde indígena
O SASI-SUS atende à população indígena residente em territórios indígenas, numa estrutura de 34 sistemas locais de saúde denominados Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), como mostrado na imagem abaixo. É um modelo de organização de serviços – orientado para um espaço etnocultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem delimitado -, que contempla um conjunto de atividades técnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da rede de saúde e das práticas sanitárias e desenvolvendo atividades administrativo-gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle social.
Imagem 2. Distribuição dos DSEI pelo Brasil
http://www.ccms.saude.gov.br/saudeindigena/asesai/organizacaododsei.html
Cada DSEI é responsável pela realização de ações de atenção primária a partir do trabalho de Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI). As Equipes envolvem Agentes Indígenas de Saúde (AIS), Agentes Indígenas de Saneamento (AISAN), médicos, enfermeiros, odontólogos, técnicos de enfermagem e de saúde bucal. A rede de serviço do território do DSEI deve funcionar de forma integrada e hierarquizada, com complexidade crescente e articulada ao restante da rede SUS.
A Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI) é responsável por coordenar e executar a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas e todo o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS) no Sistema Único de Saúde (SUS).
No âmbito do SUS, a Lei 8.142/1990 dispõe sobre a participação das comunidades na sua gestão, a partir dos Conselhos e Conferências de Saúde, que estruturam o controle social no Brasil. Dessa forma, as organizações indígenas devem estar sempre presentes nas formulações de legislações e políticas de saúde pública que digam respeito a eles.
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politicas_saude_primaria_brasil_saude_indigena.pdf
Após a contextualização e explicação da saúde indígena no Brasil, deixo as minhas considerações finais sobre a necessidade de entendermos o seu funcionamento e nos tornarmos médicos com entendimento das legislações e dos aspectos socioetnocultural que envolvam os nossos pacientes. E por fim, deixo o convite para que se aprofundem no conhecimento sobre os nossos povos originários, sua rica cultura e sua medicina tradicional, expandindo os seus saberes médicos para além da medicina contemporânea.
Nome: Bruna de Moura Moraes
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Instagram: @Brumoraes432
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
1) Relatório da ONU aponta aumento do número de indígenas na América Latina. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/internacional/noticia/2014-09/relatorio-da-onu-aponta-aumenta-do-numero-de-indigenas-na-america#:~:text=Entretanto%2C%20os%20pa%C3%ADses%20com%20maior
Acesso em 14 maio de 2021.
2) Enfrentamento da Covid-19 no Contexto dos Povos Indígenas. Disponível em: https://cursos.campusvirtual.fiocruz.br/course/view.php?id=433 Acesso em 02 de maio de 2021
3) O que é política indigenista? Disponível em: https://pib.socioambiental.org/pt/O_que_%C3%A9_pol%C3%ADtica_indigenista Acesso em 12 de maio de 2021.
4) Como é o trabalho de assistência na saúde indígena. Disponível em: https://pebmed.com.br/como-e-o-trabalho-de-assistencia-na-saude-indigena/ Acesso em 14 de maio de 2021.
5) IBGE. Indígenas. Disponível em: https://indigenas.ibge.gov.br/ Acesso em 10 de maio de 2021.
6) Estatuto do Índio (Lei n. 6.001, de 19 de dezembro de 1973)
7) Constituição Federal, Capítulo VIII, “Dos Índios”, Artigo 231. Disponível em: https://www.senado.leg.br/atividade/const/con1988/con1988_08.09.2016/art_231_.asp Acesso em 12 de maio de 2021.
8) Decreto nº 5.051, de 19 de abril de 2004 – Convenção no 169 da Organização Internacional do Trabalho – OIT sobre Povos Indígenas e Tribais. Disponível em: http://www.mpf.mp.br/atuacao-tematica/ccr6/documentos-e-publicacoes/legislacao/legislacao-docs/convencoes-internacionais/convecao169.pdf Acesso em 12 de maio de 2021.
9) Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_saude_indigena.pdf Acesso em 10 de maio de 2021.
10) Etnodesenvolvimento e políticas públicas; Estado e povos indígenas; e Além da tutela: bases para uma nova política indigenista. SOUZA LIMA, Antonio Carlos de, e BARROSO-HOFFMANN, Maria (orgs.). 2002. Disponível em:
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-9313200400010001 Acesso em 10 de maio de 2021.
