Segundo
dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), o número de casos confirmados de
COVID-19, no Mundo é maior que 4,0 milhões, são 303.825mortes e 1.609.475de
casos recuperados. No Brasil, são mais de 14.000 óbitos e cerca de 79.000
recuperados.
Espectro de gravidade
O espectro sintomático de gravidade da doença varia desde um quadro leve com sintomas associados à Síndrome Gripal (SG), até uma doença crítica que leva à Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), choque, disfunção multiorgânica e até a morte. Os sintomas leves podem progredir para gravidade em cerca de uma semana.
Fatores de risco x espectro da doença
A
doença pode acometer indivíduos de qualquer faixa etária, sendo que a gravidade
nem sempre está correlacionada com presença de fatores de risco, entretanto, a
maior parte dos casos graves estão presentes em pacientes portadores/em estado
de um ou mais fatores de risco listados abaixo (MS, 2020):
- Gestantes
em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal). - Idade
< 5 anos e ≥ 60 anos. - População
indígena aldeada ou com dificuldade de acesso. - Indivíduos
< 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico. - Indivíduos
que apresentem: pneumopatias (incluindo asma). - Pacientes
com tuberculose de todas as formas (há evidências de maior complicação e
possibilidade de reativação). - Cardiovasculopatias
(incluindo hipertensão arterial sistêmica. - Nefropatias,
hepatopatias, doenças hematológicas e distúrbios metabólicos (diabetes
mellitus). - Transtornos
neurológicos e do desenvolvimento (disfunção cognitiva, lesão medular,
epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico –
AVE ou doenças neuromusculares). - Imunossupressão
associada a medicamentos (corticoide, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa),
neoplasias, HIV/aids ou outros. - Obesidade
(principalmente adultos com índice de massa corporal (IMC) ≥ 40).
Fisiopatologia das complicações
Estudos
relatam que o vírus SARS-CoV2 explora a enzima conversora de angiotensina 2
(ECA2) para adentrar nas células alvo. Essa enzima está presente no pulmão, e a
sua expressão determina a infectividade do vírus nas células pulmonares. Uma vez dentro das células, o SARS-CoV-2
utiliza o mecanismo de funcionamento próprio das células alveolares e consegue
se replicar e se espalhar por todo o pulmão, fazendo com que as células percam
a função normal.
Devido
a perda de capacidade de funcionamento das células, ocorre acúmulo de
secreções, e superinfecções bacterianas que levam à gravidade. Geralmente o
período de incubação desde os primeiros sintomas e a SRAG é de 8 dias. O
indivíduo pode evoluir para falha múltipla de órgãos e danos fatais aos tecidos
pulmonares, rins e coração, pelo mecanismo descrito por “tempestade de
citocinas”, uma resposta hiperinflamatória grave desencadeada pelo vírus, que
gera lesão tecidual e injúria sistêmica.
5. Injúrias sistêmicas e prognóstico
5.1.
Danos neurológicos
Um
estudo publicado em abril de 2020, “Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and the Central Nervous
System” discorre sobre o possível neurotropismo do SARS-CoV. Tal correlação
foi evidenciada devido a presença de encefalopatia, doença cerebrovascular
aguda, agitação e confusão proeminentes, além de sinais do trato
corticoespinhal, em pacientes internados pelo COVID-19.
Os
possíveis danos do SARS-CoV no SNC, podem ocorrer por: (1) dano direto ao
tecido neuronal, e/ou (2) piora das condições neurológicas já existentes, e/ou
(3) aumento da suscetibilidade ou agravar danos causado por outras injúrias.
Sendo assim, o vírus pode ser capaz de desencadear ou acelerar mecanismo
precoces de doenças neurodegenerativas, funcionando como “gatilho” para o
desenvolvimento delas em pacientes com suscetibilidade.
Já
em relação ao Sistema Nervoso Periférico, ainda não é conhecido se a
manifestação de anosmia – sintoma
evidenciado em muitos pacientes infectados – é indicativo de acometimento
central ou periférico (N. olfatório). Para avaliação dos danos neurológicos,
são necessários mais estudos que avaliem a presença do vírus no líquido
cefalorraquidiano (LCR), além do acompanhamento da função neurológica, a longo
prazo, dos pacientes recuperados.
5.2. Danos pulmonares
O
achado mais comum em tomografias de tórax é a opacidade nodular em “vidro
fosco” periférico e bilateral e multifocal, pode estar presente em pacientes
assintomáticos, mas são mais comuns em paciente com doença avançada (8-14
dias após o aparecimento dos sintomas). Na fase de resolução, as opacidades e
as consolidações pulmonares são completamente absorvidas, levando ao
aparecimento de fibrose.
Na
China, foi relatado em pacientes recuperados, uma redução de 20 a 30 % da
função pulmonar, além de queixa de dispneia aos pequenos esforços. No entanto,
não há amostragem e nem tempo suficiente para dimensionar se os achados
tomográficos acima, seriam capazes de deixar sequelas funcionais desse tipo nos
pacientes.
5.3. Lesão hepática
Um
artigo publicado em Abril de 2020 “COVID‐19
and liver disease” propôs alguns mecanismos de lesão hepática, com base em
amostras de biópsias de pacientes falecidos pelo espectro grave da COVID-19,
são eles: (1) dano imuno mediado pela resposta inflamatória grave da doença, já
que biomarcadores inflamatórios
(Proteína C reativa, ferritina sérica, LDH, Dímero D, IL-6, IL-2)
tiveram elevação significativa. (2) Toxicidade celular direta pela replicação
viral ativa nas células hepáticas. (3) Anóxia pela insuficiência respiratória. (4)
lesões induzidas por drogas.
Ainda
não existem estudos que correlacionam a lesão hepática como sequela ou com o
prognóstico da doença, mas questiona-se sobre a lesão hepática como fator
causal na patogênese da doença, tanto na alteração de secreção de citocinas,
quanto em relação aos fatores de coagulação que leva à um estado pró-trombótico
da doença.
5.4. Danos cardiovasculares
Um estudo de meta-análise também publicado em abril de 2020 :“Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection”, comparou parâmetros relacionados à coagulação de pacientes internados com COVID-19 e de pacientes saudáveis. Foi evidenciado um aumento de D-dímero, dos Produtos da degradação de fibrina e fibrinogênio, além de diminuição de antitrombina.
Esses fatores contribuem para a formação do estado pró-trombótico da doença, que leva à formação de microcoágulos. Essa pode estar sendo a causa de mortes por Tromboembolismo pulmonar, ou a causa de Acidente Vascular Cerebral, tromboses arteriais, e amputações, em pacientes graves.
6. Conclusão
Ademais,
existem outras correlações sistêmicas e imunológicas que ainda estão sendo
estudadas, e as repercussões prognósticas dessas condições graves, só serão
confirmadas com o acompanhamento a longo prazo dos pacientes recuperados da
COVID-19. Por ora, estes estudos, em pequeno número, trazem o que há de mais
recente na literatura, demonstrando que ainda pode ser cedo para concluir quais
complicações e sequelas de fato o SARS-CoV pode causar no indivíduo como um
todo.
Vitoria Morais Schimitberger, Estudante de Medicina
Instagram: Vitoria_Schimitberger
