O Sarcoma de Kaposi (SK) é uma condição angioproliferativa cujo desenvolvimento depende da infecção pelo vírus herpes humano 8 (HHV-8), também chamado de vírus herpes associado ao sarcoma de Kaposi (KSHV).
A forma mais reconhecida do Sarcoma de Kaposi manifesta-se em indivíduos imunossuprimidos, como aqueles com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ou que recebem terapia imunossupressora após um transplante de órgão.
Tipos de Sarcoma de Kaposi
Classifica-se o Sarcoma de Kaposi em quatro tipos com base nas circunstâncias clínicas do seu desenvolvimento:
- Clássico – Descrito inicialmente por Kaposi, predominante em adultos de meia-idade ou idosos;
- Endêmico – Engloba diversas formas identificadas em indivíduos da África Subsaariana antes da epidemia da AIDS;
- Iatrogênico – Vinculado ao uso de medicamentos imunossupressores, sendo mais frequente em pacientes submetidos a transplante renal;
- Associado à AIDS – Também conhecido como SK epidêmico, esse subtipo acomete indivíduos infectados pelo HIV.
Cada tipo apresenta uma evolução distinta, podendo variar de um comportamento indolente a formas mais agressivas e potencialmente fatais, como as anaplásicas.
Etiologia do Sarcoma de Kaposi
O herpesvírus humano-8 (HHV-8) está presente em todas as variantes do Sarcoma de Kaposi, interferindo em diversas funções celulares normais. Para levar ao desenvolvimento da doença, necessita da presença de cofatores, como citocinas ou proteínas específicas.
Epidemiologia do Sarcoma de Kaposi
O sarcoma de Kaposi clássico apresenta uma proporção entre homens e mulheres de 17:1, sendo mais frequente em indivíduos com mais de 50 anos, especialmente entre descendentes do Leste Europeu e da região do Mediterrâneo. Além disso, esses pacientes possuem um risco aumentado para o desenvolvimento de outras neoplasias.
O SK endêmico, por sua vez, tem uma característica peculiar de afetar a população pediátrica e está diretamente relacionado à soropositividade para o HHV-8.
Já o sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS é a segunda neoplasia mais frequente entre pacientes com HIV cuja contagem de células CD4 está abaixo de 200 células/mm³, sendo considerado uma doença definidora da AIDS. Cerca de 30% dos pacientes com HIV que não fazem uso da terapia antirretroviral altamente eficaz (HAART) podem desenvolver esse tipo de sarcoma. Além disso, homens homossexuais HIV positivos possuem um risco de 5 a 10 vezes maior de apresentar a doença.
Por fim, o SK iatrogênico apresenta uma proporção entre homens e mulheres de 3:1. Mais de 5% dos pacientes transplantados que desenvolvem uma malignidade secundária acabam apresentando esse tipo de sarcoma, o que representa um risco 400 a 500 vezes maior em comparação com a população geral.
Fisiopatologia do Sarcoma de Kaposi
Devido à coevolução do HHV-8 com os seres humanos ao longo de séculos, são necessários cofatores, como defeitos imunológicos e inflamação, para o desenvolvimento de malignidades associadas a ele.
A transmissão do vírus ocorre principalmente por saliva durante a infância, por contato sexual, e em casos raros, por transfusão de sangue ou uso de drogas intravenosas. Após a infecção das células endoteliais, o HHV-8 ativa a via mTOR, levando a mudanças nas células, que passam a ter uma diferenciação mesenquimal, além de promover angiogênese anormal.
A supressão imunológica e a inflamação permitem que as células infectadas pelo HHV-8 se mantenham e se multipliquem. A expressão do antígeno nuclear associado à latência (LANA) promove a ligação com o p53, o que resulta na inibição da apoptose. O LANA também mantém o epissoma viral e impede a morte celular programada induzida por Fas. O HHV-8 ativa o NF-kB, o que aumenta a produção de citocinas. Além disso, a regulação positiva de VEGF e bFGF estimula a formação de novos vasos sanguíneos. O vírus também induz a expressão de c-kit, alterando a morfologia das células do Sarcoma de Kaposi, que assumem uma forma fusiforme em vez de uma monocamada cuboidal. Ademais, as metaloproteinases da matriz são ativadas pelo HHV-8.
Um aspecto peculiar do sarcoma de Kaposi é que ele não é monoclonal, ou seja, os nódulos no mesmo paciente podem ter origens clonais diferentes.
Ademais, as características microscópicas dos quatro tipos de SK são semelhantes. De todas as formas, é possível observar sinais de angiogênese, inflamação e proliferação de células fusiformes.
Apresentação clínica do Sarcoma de Kaposi
O Sarcoma de Kaposi é uma lesão vascular, que geralmente manifesta-se como uma placa de coloração violácea, que pode variar do rosa ao roxo, na pele ou em superfícies mucocutâneas. Essas lesões podem ser dolorosas, com linfedema e infecção secundária. Além disso, podem variar de pequenas a grandes e, em alguns casos, sangrar facilmente. Há três estágios principais para as lesões cutâneas: mancha, placa e nódulo.
Identificou-se pelo menos dez formas morfológicas distintas das lesões cutâneas no Sarcoma de Kaposi clássico, incluindo as variantes em placa, nodular, exofítica, infiltrativa e linfangiopática (mais comum em crianças africanas). Além disso, há descrições de variantes equimóticas, telangiectásicas, queloides e cavernosas, sendo esta última frequentemente associada ao linfedema crônico. Outras formas descritas incluem variantes hiperceratóticas (verrucosas), micronodulares, bolhosas, anaplásicas, semelhantes a granulomas piogênicos e intravasculares.
Em alguns casos, pode haver linfedema na extremidade afetada, resultado da infiltração dérmica local e do comprometimento dos vasos linfáticos, sem necessariamente indicar um acometimento nodal extenso.
O envolvimento extracutâneo ocorre em fases mais avançadas da doença, afetando mucosas da boca, trato gastrointestinal e linfonodos regionais. No sistema digestivo, o SK geralmente é assintomático, mas pode causar sangramento, diarreia, enteropatia perdedora de proteínas, intussuscepção ou perfuração.
O envolvimento linfonodal regional é raro e geralmente discreto e a presença de doença nodal não parece impactar negativamente o prognóstico, ao contrário do que ocorre no Sarcoma de Kaposi associado à AIDS.
Ademais, o acometimento de órgãos internos, como pulmão, fígado, osso e medula óssea, também é extremamente raro no tipoclássico da doença.
Avaliação e diagnóstico do Sarcoma de Kaposi
Inicialmente, durante a avaliação realiza-se uma história clínica e um exame físico, no qual a pele é inspecionada em busca de lesões arroxeadas ou aumento dos linfonodos, que podem indicar sarcoma de Kaposi. Deve-se prestar atenção especial às áreas mucocutâneas, pois são locais comuns de manifestação da doença.
Para confirmar o diagnóstico de Sarcoma de Kaposi, lesões suspeitas podem ser biopsiadas para análise patológica. Os achados da doença incluem proliferação vascular de células fusiformes na derme. Além disso, a presença do marcador LANA1 na imuno-histoquímica, indicativa de HHV-8, ajuda a distinguir o sarcoma de Kaposi de outras lesões semelhantes. Ademais, as células afetadas costumam expressar marcadores como CD34, fator VIII, PECAM-1, D2-40, VEGFR-3 e BCL-2.
Estadiamento do Sarcoma de Kaposi
Individualiza-se o estadiamento de pacientes com Sarcoma de Kaposi clássico, levando em consideração a idade avançada dos pacientes, a natureza local do tumor, o envolvimento visceral e o curso da doença. Na maioria dos casos, uma avaliação cuidadosa da pele e dos linfonodos é suficiente. Para pacientes com tumor de progressão rápida ou sinais de envolvimento visceral, uma avaliação mais aprofundada é necessária.
Por sua vez, não existe uma classificação universalmente aceita para o SK associado à AIDS, mas esquemas de estadiamento que consideram parâmetros laboratoriais e características clínicas foram propostos.
O Comitê de Oncologia do AIDS Clinical Trials Group (ACTG) estabeleceu critérios para o estadiamento do Sarcoma de Kaposi associado à AIDS, que consideram a extensão da doença, a gravidade da imunodeficiência e a presença de sintomas sistêmicos. O comprometimento do sistema imunológico refere-se ao fator mais importante desse estadiamento, com contagens de CD4 relativamente altas sendo um bom preditor de sobrevivência.
Estratégias terapêuticas para o Sarcoma de Kaposi
O tratamento do Sarcoma de Kaposi clássico com envolvimento cutâneo pode incluir radioterapia, excisão local, crioterapia com nitrogênio líquido e injeção intralesional de vincristina. Para formas endêmicas e sistêmicas, especialmente em crianças, a quimioterapia é um dos principais pilares terapêuticos.
Nos pacientes com SK associado ao HIV, por sua vez, a terapia antirretroviral altamente ativa desempenha um papel fundamental, podendo levar à regressão das lesões ou até mesmo à resolução completa do quadro. Em casos mais graves, a terapia antirretroviral pode ser combinada com quimioterapia.
Por fim, no SK iatrogênico, o manejo deve equilibrar a redução da imunossupressão, quando possível, ou a suspensão do uso de corticosteroides, com o risco de rejeição do transplante e a necessidade de controle da doença.
Além disso, agentes imunomoduladores, como medicamentos imídicos e interferon alfa-2b, mostraram-se eficazes tanto no tratamento do SK clássico quanto na forma associada à AIDS.
Manejo da Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imunológica no Sarcoma de Kaposi Associado à AIDS
A síndrome inflamatória da reconstituição imune (IRIS) é uma resposta exacerbada do sistema imunológico que ocorre em pacientes com HIV/AIDS nos primeiros seis meses após o início da terapia antirretroviral.
A IRIS associada ao Sarcoma de Kaposi (SK-IRIS) não possui uma definição bem estabelecida, mas caracteriza-se pelo agravamento súbito de um SK pré-existente (“paradoxal”) ou pelo surgimento de um novo quadro de SK (“desmascarado”) logo após o início ou a modificação da terapia antirretroviral.
A incidência de KS-IRIS varia entre 2% e 39%, sendo mais comum em pacientes que apresentam pelo menos uma das seguintes condições:
- Carga viral do HIV elevada (>10.000 cópias/mL).
- Contagem de linfócitos CD4 inferior a 200 células/µL.
- Presença detectável de DNA do herpesvírus humano 8 no plasma.
- Envolvimento pulmonar pelo Sarcoma de Kaposi.
- Uso recente de corticosteroides.
As manifestações clínicas da KS-IRIS incluem o aumento da dor e do inchaço nas lesões, piora do edema e possível acometimento visceral ou pulmonar.
O tratamento envolve a manutenção da terapia antirretroviral associada à introdução de tratamento sistêmico, como doxorrubicina lipossomal ou paclitaxel. Além disso, o uso de glicocorticoides é contraindicado devido ao risco de piora significativa do SK.
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O Sarcoma de Kaposi é uma neoplasia rara, frequentemente associada ao HIV/AIDS, mas que também pode se manifestar em pacientes imunocomprometidos ou com outras condições. Compreender as múltiplas formas de apresentação e os avanços no tratamento dessa doença é fundamental para médicos clínicos especializados.
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Sugestão de leitura recomendada
- HIV: Epidemiologia, Fisiopatologia e Clínica
- Resumo sobre herpes genital: manifestações clínicas e manejo
- Resumo de herpes simples: epidemiologia, diagnóstico e tratamento
Referências
- BISHOP, B. N.; LYNCH, D. T. Sarcoma de Kaposi. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534839/. Acesso em: 10 mar 2025.
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- GOV. Tratamento do Sarcoma de Kaposi (PDQ®) – Versão para profissionais de saúde. Disponível em: https://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma/hp/kaposi-treatment-pdq. Acesso em 10 mar 2025.
- KROWN, S. E.; SINGH, J. C. Classic Kaposi sarcoma: Clinical features, staging, diagnosis, and treatment. UpToDate, 2025.
- KROWN, S. E.; SINGH, J. C. Classic Kaposi sarcoma: Epidemiology, risk factors, pathology, and molecular pathogenesis. UpToDate, 2025.
