É a rotura espontânea das membranas ovulares antes de iniciar o trabalho de parto. É também chamada de amniorrexe prematura ou rotura da bolsa das águas.
Pode ser denominada de duas formas dependendo do período da gestação que ocorre. Ela é definida como rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) se ocorre antes de 37 semanas, ou rotura prematura de membranas no termo (RPMT), se após 37 semanas.
Em geral, a RPMT é rapidamente seguida pelo início do parto, a maioria dentro de 24h.
O tempo entre a ruptura das membranas e o início do trabalho de parto é chamado de tempo de latência e é considerado prolongado se for maior que 24 horas.
É uma importante causa de partos prematuros, complicações infecciosas materno-fetais, hipoplasia pulmonar, deformidades de membros e sequelas neurológicas fetais.
O risco de infecção materna aumenta com o tempo de duração da ruptura.
O que causa?
A RPMO pode ser classificada como espontânea ou iatrogênica, isto é, após procedimentos cirúrgicos ou amniocentese.
A espontânea é a mais comum e está relacionada a processos bioquímicos que levem a diminuição da concentração de colágeno ou malformação do mesmo (por exemplo, síndrome de Ehlers-Danlos, tabagismo), enfraquecimento das membranas por aumento da ação enzimática/inflamatória (por exemplo, infecções), exposição da bolsa (exemplo, incompetência istmocervical) e fatores mecânicos que levem a distensão da cavidade (gemelaridade, polidrâmnio).
A infecção intrauterina é uma importante causa identificável de RPMO. Ocorre por ascensão de patógenos da flora vaginal para a cavidade uterina, como, estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, E.colo, Bacteroides sp, Peptostreptococcus e Enterococcus.
Como dar o diagnóstico?
A história clínica e o exame físico é extremamente importante para o diagnóstico.
Na maioria dos casos, o diagnóstico é CLÍNICO, através da história de saída abundante de líquido pela vagina, sendo confirmado pela visualização de líquido saindo do colo uterino com o exame especular, com ou sem manobra de Valsalva.
Se a paciente não estiver em trabalho de parto, o toque vaginal DEVE SER EVITADO, pois aumenta o risco de infecção e não contribui para o diagnóstico!
Na dúvida diagnóstica, podemos lançar mão de exames complementares:
Teste com papel de nitrazina para detectar um pH maior que 6
O pH da secreção vaginal varia entre 4 e 4,5 e o do líquido amniótico, entre 7,1 e 7,3. Ou seja, se o teste for positivo, isto é, detectar pH maior que 6, significa que provavelmente há presença de líquido amniótico.
O teste, em aproximadamente, 1% pode dar resultado falso-positivo se houver presença de sêmen, sangue, vaginose bacteriana, agentes antissépticos ou contaminação por urina infectada.
O papel de nitrazina é amarelo e o teste será positivo se a fita ficar azul.
Teste de cristalização da secreção cervicovaginal
Coloca-se a secreção cervicovaginal em uma lâmina e ao secar (espera-se 10 minutos) formará cristais semelhantes a folhas de samambaia (arborização) visualizadas no microscópio. Pode dar resultado falso-positivo na presença de impressão digital, contaminação com sêmen ou muco cervical e falso-negativo por erro técnico ou contaminação com sangue.
USG
Embora inespecífica, auxilia o diagnóstico quando detectamos redução do volume do líquido amniótico que anteriormente estava normal associado a história clínica e exame físico.
AmniSure
Teste rápido que detecta a presença da proteína alfa-1 microglobulina placentária no líquido vaginal. O lado negativo é que não está disponível no SUS devido seu custo.
Qual a conduta?
CONFIRMAR IDADE GESTACIONAL é imprescindível, pois determinaremos nossa conduta de acordo com a idade gestacional.
Entre 22 e 24 semanas
Devido ao ruim prognostico nesta situação, deve-se explicar a situação a paciente e oferecer interromper a gestação ou realizar conduta expectante.
Caso a paciente opte por conduta expectante, sempre devemos interná-la inicialmente.
Durante período hospitalar, realizar hiper-hidratação por 48-72h e reavaliação do índice do líquido amniótico (ILA).
Caso não haja evidência de infecção ou sangramento vaginal, a partir de 72h o acompanhamento pode ser feito ambulatorialmente. Neste caso, devemos orientar e avaliar:
- Repouso restrito ao leito;
- Evitar coito vaginal;
- Febre;
- Hemograma duas vezes por semana;
- Observar presença de contrações uterinas;
- Biometria fetal a cada 15 dias;
- Percepção de movimentos fetais pela genitora;
- Ausculta de BCF duas vezes por semana;
- Antibióticos profiláticos.
- Neste caso não há indicação de corticoterapia, nem tocólise.
Entre 24 e 33 semanas
Neste caso, o prognóstico é melhor e devemos prosseguir a conduta expectante:
- Repouso relativo;
- Curva térmica de 4/4h;
- Observar presença de contrações uterinas;
- Hemograma duas vezes por semana ou se aparecerem sinais de infecção;
- Ausculta de BCF 2 a 3x/dia;
- Mobilograma;
- Cardiotocografia basal diária ou no mínimo 2x/semana;
- Perfil biofísico fetal (PBF) diário para gestantes com ILA < 5cm e 2x/semana para gestantes com ILA> 5cm;
- Avaliação de volume de líquido aminiótico por ecografia de 2/2 dias;
- Hidratação oral (3 a 4L/dia);
- Antibióticos profiláticos;
- Corticoide.
Além de 34 semanas
INTERROMPER GESTAÇÃO ATRAVÉS DA INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO, isto é, se houver amadurecimento cervical, utilizar ocitocina. Caso contrário, usar métodos de amadurecimento cervical primeiro. A cesariana é indicada apenas nas indicações obstétricas habituais.
Antibióticos Profiláticos
São utilizados por reduzem o risco infeccioso e melhoram os resultados perinatais. Alguns estudos também apontam que pode prolongar o período de latência.
Esquema proposto pelo Ministério da saúde:
Corticoides
Esquema proposto pelo Ministério da Saúde para usar entre 24 e 34 semanas de IG:
O manual de orientação de gestação de alto risco da FEBRASGO diz que estudos apontam benefício do uso do corticoide apenas até 32 semanas e também que a repetição da dose do corticoide só deve ser realizada quando a dose inicial é realizada antes de 28 semanas e após 7 dias o parto ainda não aconteceu. Nesse caso, pode fazer 12mg, IM, por semana antes de completar 32 semanas.
É contraindicado uso de corticoide no caso de infecção, parto iminente ou hipersensibilidade à droga.
Critérios para a interrupção da gravidez
São critérios que intuitivamente faria o médico interromper a gravidez:
- Gestação até 20 semanas (respeitando as questões legais ) e além de 34 semanas;
- Trabalho de parto espontâneo;
- Sinais de comprometimento fetal;
- Sinais de INFECÇÃO/CORIOAMNIONITE:
No caso de infecção, tratar com antibióticos de amplo espectro:
- CLINDAMICINA 900mg IV 8/8h + GENTAMICINA 240mg IV/dia OU
- AMPICILINA + SULBACTAM 1,5 A 3g IV de 6/6h + METRONIDAZOL 500mg IV de 8/8h OU
- AMPICILINA 2g IV de 6/6h + GENTAMICINA 1,5mg/kg IV de 8/8h + METRONIDAZOL 500mg 8/8h.
Obs: Na vigência de infecção, optar por parto vaginal!!!!
Profilaxia para o Streptococcus B hemolítico (EBH):
Deve ser realizada de preferência com Penicilina cristalina (5 milhões de unidades IV seguidas por 2,5 milhões a cada 4h) OU Ampicilina (2g seguidas por 1g a cada 6h).
No caso de alergia à penicilina, pode usar clindamicina 900mg a cada 8h por um período mínimo de 4h até a realização do parto.
Realizar na maioria das gestantes em trabalho de parto prematuro e/ou RPMO com mais que 18h de duração, exceto nas que tem cultura negativa para EBH nas 5 semanas anteriores ao trabalho de parto.
Referências:
- Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012.
- FEBRASGO – Manual de Orientação Gestação de Alto Risco, 2011.
- Rezende Obstetrícia – 12. ed – Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2013.
