Ritmos importantes no eletrocardiograma | Colunistas

O eletrocardiograma é uma ferramenta muito importante para o médico, mesmo
se este não for um cardiologista. Entretanto todos sabem que interpretar um ECG
não é algo fácil, principalmente para estudantes de medicina que estão pela
primeira vez vendo o conteúdo.

Os ritmos cardíacos são uma das
partes mais importantes numa análise de ECG, porém muitas pessoas têm dificuldade
em analisá-los. Por isso resolvi escrever para você, estudante
de medicina, de uma forma resumida sobre como identificar os ritmos cardíacos no
ECG. 

1. Ritmo sinusal

Normalmente, o ritmo cardíaco normal,
ou seja, o ritmo sinusal é aquele no qual o estímulo elétrico tem
origem no nó sinusal, além de ter normalmente entre
50-100bpm. Se tivermos uma taquicardia, teremos uma taquicardia sinusal, caso tenhamos
uma bradicardia teremos uma bradicardia sinusal.

Assim, para sabermos se um ritmo
é sinusal
devemos observar:

• Onda P com eixo entre 0-90^o à
  onda P positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR;
• Ondas P com a mesma morfologia;
• Após toda onda P haverá um complexo QRS.

Se você não observar
um desses critérios, você tem uma
arritmia cardíaca.

Existem várias formas
de categorizar as arritmias cardíacas, mas dividiremos elas em
taquicardias com QRS curto, taquicardias com QRS largo e bradiarritmias.

2. Taquicardias de QRS curto

As taquicardias com QRS curto
são aquelas onde a frequência cardíaca é maior que 100bpm e o QRS tem uma duração
menor que 0,12s. Sendo que existem dois tipos: as paroxísticas, que são aquelas
que têm início e término súbitos, e as não paroxísticas, que são aquelas com
início e término progressivos.

Taquicardia Juncional

A taquicardia juncional tem várias causas,
como intoxicação digitálica, cardite reumática,
DPOC, IAM, hipóxia, álcool e anfetamina e pós operatório de
cirurgia cardíaca.

Para identificarmos essa
taquicardia, devemos observar:

• RR regular;
• Onda P normalmente não visível, mas, se estiver
  visível, ela pode estar bem próxima do QRS ou logo após ele à portanto,
  P’R pode ser tanto maior quanto menor que o RP’;
• Início e término súbito.

No ECG acima podemos observar uma taquicardia juncional. É possível ver o RR regular, QRS
estreito e ondas P após o complexo QRS.

Taquicardia Atrial

A taquicardia atrial pode ser
causada por DPOC (principalmente a do tipo multifocal), cardiomiopatia hipertrófica,
estenose mitral, cardiopatia hipertensiva, comunicação
interatrial, intoxicação digitálica e pós-operatório de
cirurgia cardíaca.

As características que
permitem a sua identificação são:

• RR pode ser regular ou irregular (quando há
  bloqueio atrioventricular ou em casos de TA multifocal);
• Intervalo RP’ >  P’R;
• Linha isoelétrica entre as ondas P;
• Onda P não sinusal:
  • Na multifocal, haverá no mínimo
    3 morfologias distintas de onda P.

No ECG acima podemos observar ondas P que não têm a
mesma morfologia.

Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial (a famosa FA) é um ritmo
que obrigatoriamente todos devem reconhecer. 

As características de
uma FA são:

• RR irregular;
• Onda P não visível;
• Pode haver onda F.

Importante ressaltar que a FA é uma das
taquiarritmias mais presentes na clínica, portanto, sempre que você vir um RR
irregular sem onda P, você deve pensar em FA!

Observar no ECG acima que o RR está irregular e que
não podemos identificar a onda P.

Flutter Atrial

O flutter atrial é outro ritmo
muito importante no estudo do eletrocardiograma. Para identificá-lo, você deve
observar:

• Ondas F com aspecto serrilhado;
  • Se onda F negativa na parede
    inferior à flutter típico;
  • Se onda F positiva na parede
    inferior à flutter atípico.
  • RR pode ser regular ou irregular e a sua condução
    mais frequente é de 2:1.

Obs.: Sempre que você tiver um
ECG com FC de 150bpm, você deve desconfiar de flutter atrial.

Taquicardia por Reentrada Nodal

A taquicardia por reentrada
nodal também é muito importante, já que correspondem de
55 a 60% das taquicardias paroxísticas supraventriculares. Além disso,
esse ritmo normalmente não ocorre em cardiopatas.

Para identificá-las, você deve observar:

• RR regular;
• 60% das vezes haverá P’ dentro
  do QRS, mas pode haver também logo após;
• Também pode haver pseudo “s” em
  D2, D3 e aVF e pseudo r’ em V1;
• RP’ < P’R.

Taquicardia por Reentrada Atrioventricular

A taquicardia por reentrada
atrioventricular é a segunda maior causa de taquicardia
paroxística
supraventricular e, assim como o de reentrada nodal, normalmente ela ocorre em
não cardiopatas.

Para identificar essa
taquicardia, você deve observar:

• RR regular;
• P’ após QRS, que pode levar a
  infradesnivelamento do segmento ST (normalmente em derivações inferiores);
• Pode ter alternância elétrica
  nas derivações horizontais;
• Pode ter onda delta.

3. Taquicardias de QRS largo

Neste caso, a frequência
cardíaca também é maior que
100bpm, mas a duração do QRS é maior ou igual a 0,12s.

Taquicardia Supraventricular com Aberrância de Condução

Essa é uma
taquicardia que tem origem supraventricular, mas que, devido a um bloqueio de
ramo, o QRS se alarga.

Obs.: As taquicardias
supraventriculares são aquelas onde o estímulo nasce acima do ventrículo,
portanto elas englobam as taquiarritmias de QRS estreito e a taquicardia
supraventricular com aberrância de condução.

Taquicardia Ventricular

Já na taquicardia
ventricular, devemos nos atentar aos critérios de Brugada.

Você já deve
estar pensando: “devo saber
tudo isso?”. O ideal seria que sim, mas só sabendo os
dois primeiros critérios normalmente você já identifica o ritmo.

Além disso, as
TVs podem ser divididas em polimórficas e monomórficas. As
polimórficas são
aquelas nas quais o QRS tem morfologias diferentes e podem até se
expressar como um torsades de pointes. Já nas monomórficas, os
complexos QRS têm a mesma morfologia.

Fibrilação Ventricular

Na fibrilação ventricular, você pode observar ondas finas e também não
conseguirá identificar os complexos QRS.

 4. Bradiarritmias

As bradiarritmias podem ser
divididas em bradiarritmias sinusais e bloqueios atrioventriculares (BAV). As
sinusais ocorrem quando o estímulo que surge no nó sinusal não acontece de
forma normal; já os BAVs acontecem quando não há uma condução adequada do
estímulo para os ventrículos.

• Bradiarritmias SinusaisArritmias
  sinusais: o intervalo PP terá variações maiores que 0,12s.Bloqueio
  sinoatrial 2º grau (no ECG, é possível analisar somente o
  de 2º grau):
• Tipo 1:
  encurtamento progressivo do intervalo PP até que aconteça uma pausa;
• Tipo 2: a
  pausa terá uma duração múltipla, ou seja, o dobro, o triplo do intervalo PP
  basal.Pausa
  sinusal: a pausa será 1,5x maior que o intervalo PP basal, mas não será
  múltiplo. Além disso, haverá um batimento de escape após a pausa.

• Bloqueio AtrioventricularBAV de 1º grau:
• Neste BAV,
  você verificará
  somente um aumento do intervalo PR, logo, o PR estará maior que 0,2s.

• BAV de 2^o grau:
  • Grau Mobitz I: o PR vai aumentando
    progressivamente até que uma onda P é bloqueada.
    Além disso, o
    PR, após a onda P
    bloqueada, será mais curto que o PR que aconteceu antes do bloqueio;
  • Mobitz II: neste, o PR é constante antes e depois da onda P
    bloqueada;
  • 2:1: vão ter 2 ondas P, sendo que uma é bloqueada e
    a outra conduz;
  • Avançado ou de alto grau: quando a relação é maior que
    2:1, ou seja, 3:1, 4:1 etc.

Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook

• BAV
  completo:
• Neste, a
  onda P não terá relação com o complexo QRS (os dois não andam
  juntos). Será possível
  observar que o P tem um ritmo e o complexo QRS tem outro. Assim, se medirmos o
  intervalo PR, na maioria das vezes, ele estará com uma duração diferente da
  outra.

5. Pontos Importantes

Temos 3 tipos de alterações de
ritmo no ECG: as taquicardias de QRS curto, as taquicardias de QRS largo e as
bradiarritmias. Para diagnosticarmos as taquicardias de QRS curto, devemos ter
FC > 100bpm e QRS < 0,12s. Além disso, podemos seguir o fluxograma a
seguir:

Já nas
taquicardias de QRS largo, devemos ter FC > 100bpm e QRS maior ou igual a
0,12s. Importante observar nas taquicardias ventriculares o critério de Brugada!

E, por último, nas
bradiarritmias devemos ter FC < 50bpm. E devemos observar principalmente o
intervalo PP, o intervalo PR e a onda P.

Autor: Pedro Henrique Nakada

Instagram: @phnakada

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