Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 21 anos, pardo, natural de Boa Vista-RR e
procedente de Bonfim-RR, deu entrada no pronto socorro com ferimento por flecha
em região cervical posterior esquerda há oito horas. No exame físico paciente
encontrava-se com ferimento por flecha metálica empalada em região cervical
posterior esquerda. Vias aéreas pérvias, murmúrios vesiculares universalmente
audíveis, ausência de estridor laríngeo, ausência de enfisema subcutâneo, sem
sinais de sangramento ativo, ausência de hematoma em expansão, Escala de coma
de Glasglow 15, reflexo fotomotor direto e consensual presente. Realizou raio-x
cervical que apresentou lesão em nível de quarta vértebra cervical, porém, sem
comprometimento desta e artefato fixando-se em região mandibular.
Figura I: RX de pescoço perfil
Indicado cervicotomia exploradora por lesão que atravessava o músculo
platisma à exploração. Chegou consciente, com frequência cardíaca de 60 bpm, pressão arterial 132×68, saturação de oxigênio 100% e
foi submetido a uma cervicotomia exploradora com incisão de Apron com extensão
para região submentoniana à esquerda. Abertura por planos até identificação do
espaço neurovascular. Identificação de lesão transfixante de Veia Jugular
Interna Esquerda. Possuía flecha metálica com entrada em região
cervical posterior, transfixando a veia jugular interna e tronco tireolinguofacial
esquerdo, no nível II, glândula submandibular e fixando-se em musculatura milo hioide
e mandíbula. Optou-se por ligadura de Veia Jugular Interna esquerda e exérese
de glândula submandibular esquerda. Após a realização da cervicotomia
exploradora, cursou com um bom prognóstico e completa recuperação.
Questões para orientar a discussão
1. Conceitue
o trauma cervical penetrante (TCP).
2. Como é
dividido anatomicamente e clinicamente os traumas cervicais penetrantes?
3. Quais
são as lesões mais frequentes nos traumatismos cervicais penetrante?
4. Como
deve ser a conduta nesse caso?
5. Quais
tipos de exames complementares podem ser utilizados?
Respostas
1. O trauma cervical penetrante (TCP) é conceituado como toda lesão
cervical que atravessa o músculo platisma. A região cervical presenta uma
diversidade de estruturas vitais como as vasculares, respiratórias, digestivas
e nervosas. Podendo ser diferenciado com base na profundidade da lesão e em sua
localização, havendo uma diferenciação clínica entre vítimas estáveis e
instáveis, além de serem divididos em penetrantes e não-penetrantes.
2. Clinicamente e anatomicamente, os TCP são divididos em três zonas:
baixa, média e alta (I, II e III) estando compreendidas respectivamente entre
as clavículas e a cartilagem cricóide; a cartilagem cricóide e o ângulo da
mandíbula; o ângulo da mandíbula e o mastóide. A zona II é a mais afetada, representando
entre 50% e 80% dos TCP¹, seguida da zona I e III.
3. As lesões vasculares são as mais frequentes nos traumatismos
cervicais penetrantes (21 a 27%), seguidas pelas neurológicas (16%) e por fim
as do trato aerodigestório (6 a 10%).
4. A conduta nesse tipo de lesão deve ser direcionada por um exame
físico conciso, com objetivo de caracterizar a estabilidade do paciente,
identificar a localização do trauma, sua profundidade, e a zona acometida. Com
isso, os pacientes instáveis (com escape aéreo, disfonia, hemodinamicamente
instáveis) são submetidos a cervicotomia mandatória exploratória de urgência³.
Os pacientes estáveis são direcionados inicialmente a exames complementares
para ser optado por uma conduta conservadora ou cirúrgica.
5. Tomografia, arteriografia,
Raio-X, broncoscopia e endoscopia. Quando se suspeita de lesão cervical, seja
pela presença de enfisema subcutâneo, hematoma, alterações vocais ou pelo
trajeto do ferimento, deve-se realizar uma angiotomografia da região cervical.
