Definição e Epidemiologia
Entende-se
por rinossinusite a inflamação da mucosa dos seios paranasais e da cavidade
nasal, cursando com pelo menos dois dos seguintes sintomas: congestão e/ou
obstrução nasal, rinorreia purulenta, dor e/ou pressão na face e hiposmia ou
anosmia. O termo rinossinusite surgiu como consenso mundial, já que raramente a
sinusite apresenta-se isolada, sem cursar com a inflamação da mucosa nasal –
rinite. A rinossinusite aguda é suspeitada quando um quadro de infecção de vias
aéreas superiores persiste por mais de dez dias, durando até quatro semanas.
É
uma das afecções mais comuns de vias aéreas superiores, afetando um em cada
sete adultos nos Estados Unidos. Sua real prevalência não é facilmente
determinada pois muitos dos doentes acometidos não procuram atendimento médico.
No Brasil as estatísticas são carentes.
Fisiopatologia
A
cavidade nasal e os seios paranasais são recobertos por epitélio
pseudoestratificado ciliado, glândulas seromucosas – produtoras de muco com uma
camada serosa profunda, que é direcionada pelos cílios aos óstios de drenagem,
e uma camada mucoide superficial, onde imunoglobulinas auxiliam na defesa
contra micro-organismos – e células caliciformes.
A
rinossinusite é uma inflamação normalmente desencadeada por uma gripe ou
resfriado comum, que acaba por afetar a mucosa com a diminuição do clearence
mucociliar (mecanismo de defesa das vias aéreas que consiste em movimentos
ciliares que impulsionam a camada de muco com partículas para depuração),
associada a infecção bacteriana ou viral, alergia e obstrução mecânica (desvios
de septo) e variações anatômicas.
Presença
de corpos estranhos na cavidade nasal também pode promover acúmulo de secreção
e proliferação bacteriana.
Em
voos e mergulhos pode ocorrer barotrauma, que pode levar ao aumento de
transudação e sangramento da mucosa dos seios, com consequente proliferação
bacteriana.
O
complexo ostiomeatal, que envolve a drenagem de vários óstios, tem pequenos
orifícios e espaços estreitos que são facilmente comprometidos pelo edema de
mucosa, implicando profundamente a drenagem de secreção. Isso, associado ao
aumento da produção de secreção, à estase, à diminuição do pH causada pela
hipoventilação dos seios, à diminuição dos batimentos ciliares pela lesão das
células ciliadas são fatores fundamentais para instalação da rinossinusite. A
estase propicia proliferação bacteriana, o que piora o edema e a drenagem,
constituindo assim um ciclo vicioso.
Os
agentes etiológicos mais frequentes são o Streptococcus pneumoniae e o
Haemophilus influenzae, correspondendo a 70% das infecções; menos
frequentemente tem-se o Staphylococcus aureus e Streptococcus
beta-hemolítico.
Quadro clínico
Deve-se
suspeitar de infecção bacteriana (o que demanda tratamento com
antibioticoterapia) quando os sintomas de rinorreia purulenta e obstrução nasal
duram mais de dez dias ou pioram significativamente após o quinto dia de
evolução. Raramente a rinossinusite inicia-se com um quadro bacteriano. Nenhum
sintoma específico pode diferenciar a rinossinusite viral da bacteriana.
Os
sinais e sintomas mais encontrados são: secreção mucopurulenta anterior e/ou
posterior, hiposmia ou anosmia, cacosmia, tosse produtiva ou seca, obstrução
nasal, cefaleia, febre, pressão ou dor na face, dor na arcada dentária
superior, fadiga, halitose, plenitude aural e irritação laríngea, faríngea ou
traqueal que podem levar à rouquidão.
Diagnóstico
O
diagnóstico baseado somente na história clínica pode ser muito difícil, por
isso exames complementares podem ser necessários.
A
rinoscopia anterior pode evidenciar hiperemia e edema da mucosa, assim como a
presença de secreção mucopurulenta; porém a avaliação do meato médio e das regiões
superiores e posteriores da cavidade nasal pode não ser possível.
A
endoscopia nasal possibilita a avaliação da mucosa nasal, identificando
hiperemia, edema, cicatrizes, crostas, pólipos e o aspecto da secreção. Esse
exame é obrigatório em pacientes com sintomas persistentes, crônicos ou
recorrentes. É importante frisar que, mesmo que a endoscopia não evidencie
alterações, ainda é possível se tratar de rinossinusite.
A
tomografia computadorizada de seios paranasais é o melhor exame de imagem para
diagnosticar e avaliar rinossinusite; deve ser realizada em cortes axial,
sagital e coronal e sua avaliação deve ser cautelosa.
A
ressonância magnética é superior à tomografia nos casos de infecções que
ultrapassem o limite dos seios paranasais.
O
estudo bacteriológico é recomendado em casos de difícil controle, crônicos ou
recorrentes. O material a ser analisado pode ser obtido por meio de endoscopia
nasal com micro-swab ou punção dos seios esfenoidal ou maxilar.
Tratamento
Antimicrobianos
são usados para erradicar a bactéria, reduzir a duração dos sintomas, prevenir
complicações e impedir a cronificação do processo. Obrigatoriamente, o
antimicrobiano escolhido deve combater o pneumococo e o Haemophilus.
A amoxicilina tem sido a primeira escolha devido à boa eficácia e segurança, ao
baixo custo e baixo espectro microbiano (o que previne alta da resistência
bacteriana). A antibioticoterapia deve ter duração de dez a quatorze dias, de
acordo com a gravidade e evolução da doença.
A
escolha do antibiótico deve se embasar na gravidade da doença e na recente
exposição à antibioticoterapia. Pacientes que não fizeram uso de
antimicrobianos nas ultimas quatro a seis semanas devem ter amoxicilina como
primeira escolha, seguida de amoxicilina com clavulanato de potássio,
cefalosporina de segunda geração. Casos leves que receberam antibioticoterapia
nas ultimas seis semanas ou doença moderada a grave independe do uso prévio de
antibióticos prefere-se a amoxicilina em doses altas, sendo as fluoroquinolonas
respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino) uma opção.
Corticosteroides
sistêmicos e tópicos podem ser úteis como coadjuvante pois reduzem o edema de
mucosa, facilitando a ventilação e drenagem.
Solução
salina intranasal auxilia na melhora dos sintomas, sendo a solução hipertônica
mais eficaz para melhorar o transporte mucociliar.
Descongestionantes
tópicos podem ser usados para alívio dos sintomas, mas não reduzem o tempo de
evolução da doença.
Anti-histamínicos
não são recomendados, pois podem ressecar as secreções, dificultando o
transporte mucociliar.
Analgésicos
podem promover maior bem-estar ao paciente, possibilitando que ele realize as
atividades diárias. Dipirona e paracetamol são bons exemplos e, algumas vezes
pode ser necessário lançar mão de derivados da morfina.
