Apresentação do caso clínico
M.F.S, 51
anos, masculino, negro, natural de Belo Horizonte – Minas Gerais, professor,
casado. Procura atendimento médico para avaliação cardiovascular (APP –
avaliação pré-participação esportiva). Possui um longo histórico de treinamento
para corridas de longa distância, realizando de 10 a 30 Km/dia, 6 dias por
semana, com intensidade moderada e vigorosa. À anamnese, paciente negou
desconforto respiratório, dispneia, dor torácica, palpitações e outros sintomas
de doença cardiovascular. Relata história familiar para morte súbita prematura
(mãe e pai).
Ao exame físico geral, encontrava-se em bom estado
geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, afebril (36,5ºC), acianótico,
anictérico, hidratado, eupneico (frequência respiratória = 14 irp), frequência
cardíaca = 82 bpm e P.A.: 110 x 80 mmHg.
Foi realizado eletrocardiograma de 12 derivações que
revelou ritmo sinusal, bloqueio de ramo direito com bloqueio
divisional anterior esquerdo associado com batimentos ectópicos ventriculares e
supraventriculares prematuros.
A
ecocardiografia mostrou dilatação ventricular moderada com aumento das
dimensões ventriculares internas direita (50 mm) e esquerda (60 mm) e
diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE, 30%). Tendo em vista as alterações do ECG e o fato do
paciente ser natural do estado de Minas Gerais, região endêmica para Doença de
Chagas, foi realizado um teste sorológico que confirmou a doença de Chagas.
Por possuir miocardiopatia hipertrófica, fator de
risco para morte súbita cardíaca associada a atividade física, o atleta teve de
ser desqualificado para competições e iniciou terapia medicamentosa com
inibidor de ECA, betabloqueador e diuréticos, além de diminuir a intensidade
dos seus treinos, realizando principalmente caminhadas, de modo a tentar evitar
um evento cardiovascular.
Questões para orientar a discussão
1.
O que é a miocardiopatia hipertrófica?
2.
Qual a relação da Doença de Chagas com
alterações cardiovasculares?
3.
O que é definida como morte súbita cardíaca associada a atividade física?
4.
Como realizar uma APP (avaliação pré-participação esportiva) no paciente que
pretende iniciar/intensificar a prática de exercícios físicos?
5.
Quais diferenças podem ser encontradas no ECG de um atleta?
Respostas
1. Miocardiopatia
hipertrófica é uma doença de base genética, autossômica dominante,
caracterizada por dilatação ventricular, ocorrendo um desarranjo miofibrilar
dos miócitos, hipercontratilidade e hipertrofia assimétrica, na ausência de
outra condição clínica que leve à sobrecarga do coração. É uma importante causa
de morte súbita em jovens. Entre os fatores de risco para a ocorrência de
eventos de morte súbita nesse cenário pode-se destacar: evento fatal já
ocorrido e abortado, história familiar de morte súbita (que o paciente possui),
espessura da parede maior ou igual a 30 mm, síncope inexplicada, taquicardia
ventricular não sustentada no Holter, resposta pressórica anormal no teste
ergométrico e presença de realce tardio na ressonância magnética do
coração.
2. A Doença
de Chagas ou tripanossomíase americana é uma doença parasitária transmitida aos
seres humanos por meio de insetos hematófagos, principalmente o barbeiro,
contaminados por Trypanosoma cruzi. A manifestação mais frequente e mais
grave é o envolvimento cardíaco, resultando normalmente em arritmias atriais e
ventriculares, insuficiência cardíaca e fenômenos tromboembólicos.
3. Morte
súbita relacionada a exercícios é a morte que ocorre durante a realização da
atividade física ou até uma hora após seu término. É necessário que a morte
tenha sido provocada por uma alteração do funcionamento regular do sistema
cardiovascular, de forma a eliminar desta definição óbitos ocorridos por um
risco de vida intrínseco ao esporte, como alpinismo, automobilismo e
paraquedismo, por exemplo.
4. A
APP ou screening cardiovascular pré-participação esportiva é um momento
crucial para identificar anormalidades ou fatores de risco que possam levar a
um evento cardiovascular futuro no atleta. Defendida tanto pela American Heart
Association (AHA) quanto pela Sociedade Europeia de Cardiologia, a APP deve
incluir a história clínica, questionando sempre os antecedentes pessoais e
familiares para investigar cardiopatias ou outras doenças causadoras de morte
súbita, e um exame físico minucioso para tentar detectar fatores de risco
cardíacos.
No exame
físico, deve-se destacar a procura de sinais característicos como presença de sopro cardíaco,
terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, alterações na palpação dos
pulsos de membros superiores e inferiores, características físicas de síndrome
de Marfan ou de outras doenças da aorta (p. ex., síndrome de Loeys-Dietz), além
da aferição adequada da pressão arterial.
Com relação à
indicação de exames complementares, existe uma certa controvérsia, porém a AHA
recomenda apenas aprofundar a investigação com exames como eletrocardiograma de
repouso, teste ergométrico e ecodopplercardiograma quando forem
encontrados indícios de anormalidade nos atletas jovens, já em atletas máster
(35 anos ou mais) o ECG de repouso é mandatório.
5. A atividade física
intensa pode provocar alterações cardíacas estruturais, funcionais e elétricas
que são, na realidade, adaptações fisiológicas do coração que, em conjunto,
podem ser denominadas de síndrome do coração do atleta. Entretanto, um outro
grupo de alterações no ECG são as pouco frequentes / sugestivas de cardiomiopatia,
as quais requerem uma análise minuciosa por parte da equipe médica. Na tabela
abaixo, retirada da Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício
– 2019, as principais alterações encontradas no ECG do atleta:
