Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino, 33 anos, negro, advogado, casado,
espírita, procedente e residente de Salvador – BA, procurou emergência do
Hospital X com queixa de dor em hipogastro e região lombar há cerca de 2 dias.
O paciente relata que, associado a queixa principal, apresentou leve dor ao
urinar, redução do jato urinário e náuseas. Refere ainda irradiação da dor para
os testículos, além de aumento da frequência das dejeções sem a presença de
sangue ou muco. Nega febre, calafrios, vômitos ou demais sintomas. Portador de
apneia do sono e obesidade grau I. Nega outras doenças, cirurgias prévias ou
transfusão sanguínea. Refere alergia à dipirona, benzetacil e voltaren. Calendário
vacinal atualizado. Histórico familiar de HAS (mãe e pai) e CA de tireoide da
genitora.
Ao exame físico, o paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcido
e orientado em tempo e espaço, eupneico, acianótico, anictérico e hidratado.
FC: 93 bpm FR: 16 ipm TA: 135×90 mmHg Temperatura axilar: 37,8º C Sat O2: 97%
ACV: tórax calmo, bulhas normofonéticas em 2T, ausência de sopros ou
frêmitos.
AR: FTV presente e bem distribuído, murmúrio vesicular presente, sem
ruídos adventícios.
ABDOME: Abdome globoso às custas de panículo adiposo, cicatriz
umbilical intrusa, ausência de cicatrizes cirúrgicas, circulação colateral ou
movimentos peristálticos visíveis. RHA presentes. ABD normotenso, doloroso à
palpação profunda em região inferior, sobretudo em FID, sem sinais de irritação
peritoneal ou visceromegalias.
O paciente foi orientado a realizar exames laboratoriais e de imagem
para a investigação diagnóstica. Os exames de laboratório apresentaram os
seguintes resultados: CR 1,0 HB 14,5 HT 40, 4 LEUCO 13720 (80S/12L) PLAQ
224.000. Foi realizada uma ultrassonografia cujo resultado foi inconclusivo,
partindo-se então para a realização de uma tomografia computadorizada do abdome,
cujo laudo mostrou uma imagem tubular em fundo cego adjacente à válvula íleocecal,
com diâmetro de 3 cm, exibindo imagem hiperdensa linear no seu interior.
Associa-se à densificação da gordura adjacente.
Diante do quadro clínico do paciente e de acordo com o laudo da TC, a
principal suspeita diagnóstica foi de Apendicite aguda, sendo, portanto,
solicitado internação cirúrgica e ressecção do apêndice vermiforme. Foi
realizada então a cirurgia com o paciente em decúbito dorsal, sob anestesia
geral, anti e assepsia foram realizadas, pneumoperitônio aberto com inserção de
trocateres conforme técnica videolaparoscópica. Ao inventário da cavidade
abdominal foi identificado apêndice vermiforme edemaciado e endurecido com a
base muito larga, além disso, o tamanho do órgão se encontrava muito aumentado,
não sendo possível sua retirada da cavidade pelo trocater. Diante do quadro,
foi optado então pela conversão da cirurgia à uma laparotomia. O apêndice foi então
dissecado e realizou-se a ligadura da artéria apendicular. No intra operatório,
os cirurgiões perceberam que não se tratava de um mero caso de apendicite aguda
como suspeitado inicialmente. Diante das características apresentadas pelo
órgão, suspeitou-se de mucocele de apêndice, patologia rara cujo prognóstico só
pode ser dado após o estudo histopatológico da peça. Dando seguimento à
cirurgia, foi realizada a apendicectomia com o uso de um grampeador de carga,
devido a base alargada do órgão. Foi colocado um dreno de Blake e realizada a
lavagem e aspiração exaustiva da cavidade. O apêndice vermiforme retirado
apresentava cerca de 14 cm de comprimento e foi enviado para análise
histopalotógica e histoquímica para confirmação do diagnóstico de mucocele e
para identificação de benignidade ou malignidade da patologia.
O paciente evoluiu bem no pós-operatório, sem demais intercorrências.
SUA alta hospitalar foi provida no 2º dia PO.
A conclusão do exame histopatológico foi de Cistoadenoma
mucinoso do apêndice cecal.
Fonte: imagens retiradas pelos ligantes no
estágio da Liga de Trauma e Emergências Cirúrgicas (LATEC).
#LISTA DE PROBLEMA:
P1. Apendicectomia aberta
SD1: Mucocele de apêndice
P2. Obesidade grau I
P3. Apneia do sono
P4. Alergia a dipirona, benzetacil e voltaren
Questões para orientar a discussão
1. O que é
Mucocele de apêndice e como se caracteriza a sua sintomatologia?
2.Como tal patologia
é classificada?
3. Quais seriam
os diagnósticos diferenciais nesse caso clínico?
4. Quais exames
de imagem podem orientar o diagnóstico?
5. Quais as possíveis condutas que poderiam ser adotadas? O tratamento
será sempre cirúrgico?
Respostas
1. A Mucocele de apêndice consiste na dilatação deste órgão devido ao
acúmulo de secreção mucoide em seu interior. Tal acúmulo é lento e gradual, sem
sinais de infecção, tornando o apêndice dilatado, de paredes finas e com uma
massa cística em seu lúmen. Em outras palavras, é resultante de uma neoplasia
que obstrui a luz apendicular, acompanhada por acúmulo anormal de muco, podendo
ser uma lesão benigna ou maligna. Tal patologia está associada à presença de
três fatores: obstrução crônica da luz, esterilidade do conteúdo e atividade
secretória contínua do epitélio. Geralmente são lesões assintomáticas em que o
diagnóstico pré-operatório ocorre raramente. Na maioria dos casos, o
diagnóstico acontece de maneira incidental no momento do ato cirúrgico ou
posteriormente à análise anatomopatológica. Quando sintomática, suas queixas
mais comuns são dor abdominal esporádica, de intensidade e duração variáveis,
em quadrante inferior direito, massa palpável, perda de peso, intussuscepção,
rotura, alteração do hábito intestinal e outros sintomas menos frequentes, como
hematoquezia, melena e anemia. Vale ressaltar ainda, que a referida patologia é
mais frequente em pessoas do sexo feminino entre a 5ª e 6ª década de vida.1-4
2. A
Mucocele de apêndice tem causas diferentes e assim pode ser classificada em
três entidades clínico-patológicas diferentes, levando em consideração o
caráter benigno e maligno da patologia:2
Tipo
I: mucocele ou cisto de
retenção, formada pela obstrução da luz do apêndice com resultante acúmulo de
muco produzido pelo epitélio. Observa-se hiperplasia focal ou difusa da mucosa
sem atipia epitelial. É uma lesão benigna.
Tipo II: cistoadenoma mucinoso, é um tumor benigno
cístico, parcial ou totalmente recoberto por epitélio neoplásico. Constitui a
maioria dos casos de mucocele do apêndice. A ressecção simples da lesão é curativa
em todos os casos.
Tipo III: cistoadenocarcinoma mucinoso, apresenta
invasão do estroma por glândulas neoplásicas, bem como de células epiteliais no
material mucinoso. É um tumor maligno cístico.
3. Além da apendicite
aguda, o diagnóstico diferencial da Mucocele de apêndice inclui: outras
neoplasias benignas e malignas do apêndice, endometriose, cistos de ovário,
abcesso, intussuscepção e pólipos e inversão de coto.3
4. Apesar do
diagnóstico frequentemente incidental, exames de imagem, como a tomografia
computadorizada, ultrassonografia, clister opaco e colonoscopia, podem sugerir
a presença de Mucocele do apêndice, podendo auxiliar no diagnóstico
pré-operatório e na escolha da melhor tática cirúrgica.4
5. O método de
tratamento recomendado é o cirúrgico, com a apendicectomia tendo se mostrado
efetiva para a Mucocele não complicada e íntegra. No entanto, a ressecção parcial do ceco ou
hemicolectomia direta com ressecção do íleo terminal pode ser necessária, se:
aderência ou invasão local do íleo ou ceco, a biópsia tenha revelado um alto grau
de malignidade e índices elevados de proliferação (tumores >2cm),
acometimento de linfonodos ou do mesoapêndice. A
opção pela cirurgia aberta deve prevalecer sobre a cirurgia laparoscópica para
evitar o risco de complicações, como por exemplo o Pseudomixoma Peritoneal, que
é o comprometimento do
peritônio por células neoplásicas disseminadas, provenientes do conteúdo da luz
apendicular, sendo a pior complicação dessa patologia, tendo íntima correlação
com a malignidade da mucocele do apêndice.3-4
