Fibrilação atrial (FA) é um distúrbio do sistema de condução elétrica do coração que causa um ritmo irregular e rápido. Além de ser a doença mais comum relacionada à ritmicidade cardíaca, sua incidência e prevalência aumentam de forma contínua¹.
A partir do momento de seu diagnóstico, a FA requer um manejo multidisciplinar que envolve três aspectos principais: prevenção de tromboembolismo², controle de frequência e controle de ritmo³.
Prevenção de Tromboembolismo
A fibrilação atrial é a principal causa da formação de
êmbolos de origem cardíaca, o ritmo irregular e rápido associado à FA gera uma
redução do fluxo sanguíneo no Apêndice Atrial Esquerdo, caracterizando, assim
uma estase sanguínea que favorece a formação de coágulos de fibrina. Adicionado
a isso, lesões no miocárdio geradas por condições secundárias e o estado
pró-trombótico próprio da arritmia completam os fatores formadores da tríade de
Virchow. Uma vez na circulação sistêmica, esses êmbolos podem causar Acidente
Vascular Encefálico (AVE) e, por isso, devem ser tomadas medidas de prevenção
ao tromboembolismo por meio do uso de agentes antitrombóticos⁵.
Avaliação do Risco de Tromboembolismo
Apesar de ser um estado pró-trombótico, nem todos os
pacientes com FA irão evoluir com eventos tromboembólicos, por isso, é
importante avaliar a presença de fatores que aumentam o risco de
tromboembolismo nesses pacientes, bem como fazer um balanço entre os riscos e
os benefícios de optar pela terapia antitrombótica.
A avaliação do
risco de o paciente com FA desenvolver eventos tromboembólicos é feita por meio
do escore de risco chamado de CHA2DS2-VASc⁶.
Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra
FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de
Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
A conduta em relação à terapia antitrombótica será tomada
de acordo com a estratificação do paciente no CHA2DS2VASc.
Fonte: Magalhães LP, Figueiredo MJO,
Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras
de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
Para maior segurança do paciente, deve ser avaliado
também o risco de hemorragia por meio do escore HAS-BLED. Essa avaliação tem
como objetivo orientar sobre os cuidados que devem ser tomadas com os pacientes
em uso de anticoagulantes orais (ACO) e não deve ser utilizada como parâmetro
para contraindicação de terapia anticoagulante⁵.
Fonte: Magalhães LP, Figueiredo MJO,
Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras
de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
Medicamentos
Para que o estado pró-trombótico seja corretamente
tratado e com menores riscos de eventos hemorrágicos, deve ser escolhido o
melhor anticoagulante, entre os antagonistas da vitamina K e os novos
anticoagulantes orais (NACOs), de acordo com o paciente em questão.
Os antagonistas da vitamina K oferecem dificuldades para
manter a faixa terapêutica adequada, bem como necessitam de um monitoramento
regular da anticoagulação, o que levou a introdução dos NACOS que oferecem
maior eficácia, segurança e eficiência⁷.
Para que a decisão acerca do melhor medicamento seja
feita de forma a evitar anticoagulação ineficaz ou maior risco de sangramento
pode ser utilizado o escore SAMe-TT2R2, detalhado na tabela a seguir. De acordo
com esse escore, pacientes com pontuação igual a 0 ou 1 é recomendado o uso de
antagonista de vitamina K, comumente a varfarina, já os pacientes com pontuação
igual ou maior que 2 seria recomendado o uso dos NACOS, por serem pacientes com
possível maior dificuldade no controle de anticoagulação⁷.
Fonte: GALLEGO, Pilar et al. SAMe-TT2R2 score, time in therapeutic range, and outcomes in anticoagulated patients with atrial fibrillation. The American journal of medicine, v. 127, n. 11, p. 1083-1088, 2014.
Controle da Frequência
O músculo cardíaco atrial de um paciente que sofre de FA é
estimulado com uma frequência alta, de aproximadamente 300 a 400 vezes por
minuto. Dessa forma, o átrio acaba ficando “paralisado”, sem capacidade de
contração e os ventrículos sofrem de contrações rápidas e irregulares. Quando
os pacientes se apresentam com uma FA sintomática, é possível observar que eles
possuem altas frequências de contração ventricular, sendo o controle de frequência
importante nessas situações, no sentido de melhorar a função ventricular
esquerda e resolver sintomas associados à FA³.
Objetivos
O objetivo do controle de frequência é manter uma FC <
110 em repouso no intuito de reduzir os sintomas da FA, melhorar a qualidade de
vida e arrefecer o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e de eventos
tromboembólicos. O estudo RACE II evidenciou que um controle mais brando da
frequência cardíaca (FC < 110 em repouso) é tão eficiente quanto o mais
estrito (FC < 80 em repouso e < 100 em exercícios físicos moderados) no
intuito de promover uma melhora na qualidade de vida do paciente e de evitar
morbidades cardiovasculares futuras em consequência da FA¹.
Para alcançar tais objetivos, pode-se utilizar o tratamento
farmacológico por meio de beta-bloqueadores, digitálicos, verapamil, diltiazem
ou amiodarona (raramente utilizada)³. Esses medicamentos atuam no nó
atrioventricular reduzindo sua velocidade de ativação. Além de não ser mais
eficaz do que o controle brando, o controle mais estrito da FC pode causar
alguns efeitos adversos¹.
Medicamentos
A decisão de qual medicamento (ou qual combinação de
medicamentos) utilizar em um paciente com FA deve ser tomada considerando as
comorbidades e os sintomas do paciente, bem como os possíveis efeitos adversos.
Não existe consenso em qual droga ou qual combinação seria a mais eficaz¹.
Sendo assim, podemos administrar beta-bloqueadores e bloqueadores de canais de
cálcio para pacientes sem nenhuma comorbidade, com hipertensão ou com
insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Se o paciente possuir
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a droga de escolha é o
beta-bloqueador. Se o paciente tiver asma ou DPOC, escolhemos bloqueadores dos
canais de cálcio⁴. Em situações particulares em que não é possível controlar a
FC do paciente farmacologicamente, pode ser feita uma ablação do nó
atrioventricular com implantação de marcapasso ou pode ser utilizada uma estratégia
de controle de ritmo¹.
Controle Farmacológico da Frequência na FA
•Nenhuma;•Hipertensão; •ICFEP. > Beta-bloqueadores •Bloqueadores dos canais de cálcio
•ICFER > •Beta-bloqueador
•ASMA; •DPOC. > •Bloqueadores dos canais de cálcio
Fonte: VAN GELDER, I.
C. et al. Rate control in atrial fibrillation. The Lancet, v. 388, n. 10046, p. 818–828, ago.
2016.
Controle do Ritmo
O retorno e a manutenção bem sucedida do ritmo sinusal está
relacionada com a melhora dos sintomas e da qualidade de vida de muitos
pacientes acometidos com Fibrilação Atrial (FA). Antes de estabelecer qual a
estratégia antiarrítmica a ser implementada (cardioversão química com droga antiarrímica
ou cardioversão elétrica), deve-se levar em consideração se há instabilidade do
quadro do paciente, a duração da arritmia (tempo maior ou menor que 48h) e a
presença de comorbidades cardíacas prévias.
Instabilidade do quadro
Na abordagem inicial do paciente com arritmia, deve-se
buscar sinais que impliquem em instabilidade
hemodinâmica: hipotensão, dor anginosa,
rebaixamento do estado de consciência e dispneia com crépitos (edema
pulmonar). Caso paciente
apresente quaisquer desses sintomas, há indicação de cardioversão elétrica urgente.
Para realizar a cardioversão elétrica, o paciente deve estar
sedado (usualmente com midazolam ou propofol). Utiliza-se uma carga inicial de
120J em cardioversores bifásicos, podendo aumentar para 200J nas tentativas
subsequentes. No caso dos cardioversores monofásicos, a carga inicial é de
200J, progredindo para 300J e 360J nas tentativas subsequentes. O choque deve
ser administrado em modo sincronizado.
O uso de fármacos antiarrítimicos, como amiodarona, como
pré-tratamento e droga de manutenção antes e depois da cardioversão elétrica
tem sido relacionado com maior taxa de sucesso na reversão da arritmia em
pacientes que já foram submetidos a tal procedimento, mas a manutenção do ritmo
sinusal não foi bem sucedida.
Duração da arritmia e comorbidades cardíacas prévias
Um dos fatores que mais preocupa os médicos ao reverter a FA
é a possibilidade de existirem trombos no átrio esquerdo que possam ser liberados
na corrente sanguínea e ocasionar um Acidente Vascular Cerebral (AVC). Com menos
de 48h de duração da arritmia, é improvável que trombos tenham se formado,
portanto, nesse caso, lidando-se com um paciente sem sinais de instabilidade,
opta-se por fazer o controle da frequência cardíaca e a cardioversão química.
Para pacientes com disfunção cardíaca (cardiomiopatia
dilatada ou hipertrófica), a droga de escolha seria:
- Amiodarona:
dose de ataque – 150 mg EV por 10 minutos, depois 1 mg/min EV por 6 h, seguido
de 0,5 mg/min por 18h.
Em caso de pacientes sem doença estrutural miocárdica, a
estratégia “pill in the pocket” com
medicações orais seriam a opção. Nessa estratégia podemos fazer uso de:
- Propafenona:
450mg (< 70kg) ou 600mg (>70kg); não repetir dose por pelo menos 24
horas. Manter monitorização do paciente por cerca de 6 horas devido efeitos
pró-arrítmicos da droga. - Fleicainida:
100 a 150mg duas vezes ao dia.
Tais drogas também podem ser administradas por via
endovenosa. No grupo de drogas endovenosas, incluímos o ibutilide e a
Vernakalant. Essa última tem seu uso aprovado somente na Europa.
ATENÇÃO
Em caso de pacientes com FA de duração < 48hrs
com perfil de alto risco tromboembólico, é razoável realizar a anticoagulação
(com heparina intravenosa ou heparina de baixo peso molecular, Fator Xa ou
outro inibidor direto da trombina) assim que possível, antes e depois da
cardioversão.
Caso o paciente apresente uma FA com mais de 48h de duração, há um maior risco de formação de trombos e,
portanto, deve ser realizada anticoagulação oral com Warfarina (2,5-5 mg/d inicialmente, depois segue pelo controle do
INR) por pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas depois da cardioversão (química
ou elétrica).
Em pacientes com FA de duração maior que 48h ou de duração
desconhecida sem anticoagulação prévia, é razoável a realização de uma
ecocardiografia transesofágica antes da cardioversão para excluir a
possibilidade de trombos nas câmaras esquerdas do coração.
A decisão de
prescrever anticoagulação oral de prazo prolongado após a cardioversão em uma
FA de qualquer duração deve depender do perfil de risco tromboembólico e do
perfil de risco de sangramento do paciente.
ATENÇÃO
No caso de paciente com idade maior que 80 anos com
comorbidades, FA contínua por mais de 3-5 anos e/ou com considerável dilatação
do átrio esquerdo deve-se manter apenas o controle da frequência, evitando a
cardioversão.
