A icterícia neonatal consiste na manifestação clínica da hiperbilirrubinemia que, por sua vez, é definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,5mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) maior que 1,5mg/dL, desde que esta represente mais que 10% do valor de bilirrubina total (BT).
Todavia, a icterícia manifesta-se apenas quando os níveis séricos de bilirrubina são superiores a 5 mg/dL, sendo resultante do acúmulo de pigmento bilirrubínico na pele e nas mucosas.
Epidemiologia da icterícia neonatal
A icterícia neonatal ocorre em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos RN pré-termo. Além disso, permanece por 30 dias ou mais em cerca de 10% dos bebês em aleitamento materno. Na prática, 98% dos RN possuem níveis sanguíneos de bilirrubina total superiores a 1 mg/dL na primeira semana de vida, sendo que cerca de dois terços ou mais desenvolvem icterícia com valores acima de 5 mg/dL.
Ademais, na maior parte das vezes, essa icterícia é fisiológica e reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Por outro lado, em alguns casos, ela pode ser resultante de um processo patológico, com concentrações elevadas de bilirrubina que podem ser lesivas ao cérebro.
Fisiopatologia da icterícia neonatal
A icterícia fisiológica ocorre porque o RN possui menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. Além disso, ele produz maior quantidade dessa substância, uma vez que possui mais hemoglobina e hemácias com menor meia vida. Ademais, também apresenta uma circulação êntero-hepática elevada de bilirrubina devido à escassa flora intestinal e da maior atividade da enzima beta-glicorunidase na mucosa intestinal.
A icterícia patológica, por sua vez, pode ocorrer por diversos fatores, que são divididos em 3 grupos:
- Aumento na produção de bilirrubina;
- Diminuição da clearance;
- Aumento da circulação êntero-hepática.
O aumento da produção ocorre, por exemplo, em doenças hemolíticas e policitemia. A diminuição da clearance, por sua vez, ocorre na Síndrome Crigler-Najar tipo I e II, síndrome de Gilbert, diabetes materna, hipotiroidismo congênito e galactosemia. Já o aumento da circulação êntero-hepática pode ocorrer em alterações da motilidade intestinal provocadas por obstrução funcional ou anatômica.
Quadro clínico da icterícia neonatal
A icterícia apresenta progressão craniocaudal e, além disso, pode ser detectada visualmente por meio da digitopressão na pele do RN.
Dessa forma, classifica-se a icterícia de acordo com cinco zonas de Kramer (zonas dérmicas), a saber:
- Presença de icterícia na cabeça e pescoço (zona 1);
- Da cabeça até a cicatriz umbilical (zona 2);
- Até os joelhos e cotovelos (zona 3);
- Nos braços, antebraços e pernas (zona 4);
- E nas mãos e pés (zona 5).
Ademais, a icterícia fisiológica caracteriza-se por início tardio (após 24 horas) com pico entre o 3º e 4º dias de vida e declínio em 1 semana.
A icterícia patológica, por sua vez, é sugerida por icterícia precoce (antes de 24h de vida), associação com outras manifestações clínicas ou doenças do RN como, por exemplo, anemia, plaquetopenia, letargia e perda de peso e icterícia prolongada (maior que 8 dias no RN a termo e superior a 14 dias no pré-termo).
Por fim, no quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda, uma complicação da hiperbilirrubinemia, ocorre letargia, hipotonia e sucção débil nos primeiros dias de vida. Além disso, caso não haja uma intervenção terapêutica imediata e agressiva, o paciente pode evoluir para Kernicterus, que consiste na forma crônica da doença com sequelas neurológicas permanentes.
Diagnóstico da icterícia neonatal
Em um primeiro momento, é necessário fazer o diagnóstico da icterícia propriamente dita. Portanto, realiza-se o diagnóstico através do exame físico, através da mensuração da bilirrubina transcutânea e da mensuração da bilirrubina sérica.
No exame físico, detecta-se a icterícia por meio da digitopressão da pele do RN, sendo que a alteração passa a ser percebida com níveis de bilirrubina maiores que 4-8mg/dL. Todavia, impressão visual não apresenta relação direta com o nível sérico de bilirrubina.
A mensuração da bilirrubina transcutânea, por outro lado, é uma maneira não invasiva de estimar os níveis séricos de bilirrubina através do bilirrubinômetro e deve ser feita em locais como face e esterno do RN. Ainda considera-se esse método como uma ferramenta de triagem, a partir do qual se define quais RN terão seus níveis séricos de bilirrubina dosados. Ademais, é considerado um método importante, pois, por meio dele, diminui-se o número de bebês puncionados.
Por fim, confirma-se o aumento dos níveis de bilirrubina evidenciados através do exame percutâneo ou da avaliação clínica através da mensuração da bilirrubina sérica.
Classificação da hiperbilirrubinemia
Classifica-se a hiperbilirrubinemia como indireta, quando a mesma apresenta níveis de bilirrubina indireta maior que 1,5 mg/dl ou, ainda, hiperbilirrubinemia direta, quando há valores da bilirrubina direta maior que 1,5 mg/dl, sendo que ela deve representar mais que 10% do valor da bilirrubina total.
Diagnóstico etiológico
Posteriormente, em um segundo momento, em determinado grupo de RN, realiza-se um diagnóstico etiológico, para estabelecimento da causa da icterícia. Ele deve ser realizado nos RN que apresentam icterícia nas primeiras 24 horas de vida ou valores de BT maiores que 15 mg/dl, independentemente da idade.
Dessa forma, realiza-se alguns exames laboratoriais, como:
- Hemoglobina, hematócrito e reticulócitos;
- Tipagem sanguínea da mãe e do RN – sistema ABO e Rh (antígeno D);
- Coombs direto no sangue do cordão ou do RN;
- Coombs indireto se mãe Rh negativo;
- Teste de função hepática através de TGO, TGP;
- Sorologias para STORCH;
- Avaliação para sepse;
- Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase;
- Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (teste do pezinho).
Dentro das possíveis etiologias patológicas, a hiperbilirrubinemia indireta ocorre devido a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito (doenças hemolíticas, coleções sanguíneas extravasculares, policitemia), deficiência ou, ainda, inibição da conjugação de bilirrubina.
A hiperbilirrubinemia direta, por sua vez, pode ocorrer devido a hepatite neonatal, atresia biliar, infecções congênitas e, por fim, erros inatos do metabolismo.
Diagnóstico diferencial da icterícia neonatal
A icterícia fisiológica é uma forma benigna de icterícia, sem alterações no metabolismo da bilirrubina. Nos RN a termo, a hiperbilirrubinemia pode atingir valores de 12 a 15 mg/dl entre o 3º e o 5º dia de vida, enquanto nos pré-termos o pico pode chegar a 12 a 17 mg/dl entre o 5º e o 7º dia. A icterícia fisiológica geralmente ocorre em uma semana no RN a termo e até o 10º dia de vida nos prematuros.
A icterícia ligada à amamentação, por sua vez, ocorre devido ao baixo transporte de leite, o que resulta em um aumento da circulação entero-hepática de bilirrubina. Dessa forma, afeta até 13% dos RN que são alimentados exclusivamente com leite materno, e o pico da hiperbilirrubinemia pode ser superior a 12 mg/dl.
A icterícia devido ao leite materno afeta de 2% a 4% dos RN e parece ser causada pela interferência de componentes do leite materno no processo de conjugação da bilirrubina. Além disso, a bilirrubinemia pode atingir um pico de 20 mg/dl por volta do 14º dia de vida, com uma diminuição gradual até 12 semanas. Em alguns casos, pode ser necessária uma intervenção médica.
Por fim, a icterícia patológica ocorre devido a uma sobrecarga de bilirrubina nos hepatócitos, deficiência ou inibição da conjugação da bilirrubina, ou colestase. Normalmente, a bilirrubina sérica já ultrapassa 12 mg/dl nas primeiras 24 horas de vida.
Tratamento da icterícia neonatal
Determina-se o tratamento da icterícia de acordo com qual hiperbilirrubinemia é predominante na icterícia do RN.
Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta
Realiza-se o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta através da fototerapia ou exsanguineotransfusão.
A fototerapia é o tratamento mais utilizado na primeira semana de vida e é prescrita em RN a termo ou pré-termo tardio (> 35 semanas) baseando-se na dosagem da bilirrubina total sérica.
Dessa forma, nos RN pré-termo:
- Se o peso do RN for menor que 1000g, inicia-se a fototerapia se a bilirrubina total for maior que 5mg/dL;
- Se o RN tiver entre 1000-1500g, a fototerapia está indicada quando a BT está entre 7-9mg/dL;
- Caso o RN tiver entre 1500-2000g, inicia-se fototerapia quando o RN apresenta BT entre 10-12mg/dL;
- Caso o RN tiver entre 2000-2500g, inicia-se a fototerapia com BT entre 12-14mg/dL.
A exsanguineotransfusão, por sua vez, é reservada para as situações onde há risco maior de neurotoxicidade e é capaz de remover até 40% da bilirrubina pré-existente. Portanto, está indicada quando há falha da fototerapia, para interromper hemólise, em RN prematuro, com menos de 1500g, com bilirrubina com valor maior ou igual aos 2 primeiros dígitos do peso, entre outros.
Tratamento da hiperbilirrubinemia direta
O tratamento da hiperbilirrubinemia direta, por sua vez, dependerá da etiologia causadora.
Complicações da icterícia neonatal
As principais complicações associadas à icterícia neonatal incluem:
- Encefalopatia bilirrubínica aguda;
- Kernicterus.
A encefalopatia bilirrubínica aguda refere-se a uma manifestação neurológica aguda, que pode ser reversível, causada pela toxicidade da bilirrubina no sistema nervoso central nas primeiras semanas de vida. Inicialmente, o recém-nascido manifesta-se com letargia, hipotonia e com dificuldades de sucção, evoluindo para sintomas como irritabilidade, febre, choro intenso e hipertonia no pescoço e tronco. Além disso, em estágios mais avançados, pode haver apneia, convulsões, coma e, por fim, morte.
Kernicterus, por sua vez, é uma forma crônica e irreversível de encefalopatia bilirrubínica. O RN evolui com paralisia cerebral atetoide, perda auditiva, displasia dentária e, em alguns casos, deficiência mental.
Prevenção da encefalopatia bilirrubínica
Realiza-se a prevenção da encefalopatia bilirrubínica através de:
- Promoção do aleitamento materno;
- Monitoramento da icterícia nas primeiras 24 horas de vida (por meio de BT ou dos níveis séricos de bilirrubina);
- Identificação de recém-nascidos com maior risco de desenvolver hiperbilirrubinemia significativa;
- Reavaliação do RN entre 24 a 72 horas após a alta, conforme a zona de risco;
- Tratamento adequado, que pode incluir fototerapia ou exsanguineotransfusão, quando necessário.
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Referências
- ENDRES, M. M. Icterícia neonatal. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/882381/ictericia-neonatal.pdf. Acesso em: 08 nov 2024.
