Apresentação do caso clínico
Paciente SLSS, do sexo masculino,
51 anos, negro, procedente e residente em Salvador – BA. Comparece à emergência
com epigastralgia há 01 dia, relatando piora com alimentação e dor em queimação
sempre relacionada também com o ato de se alimentar. Nega uso de medicamentos
para melhora da dor. Nega comorbidades, doenças prévias ou alergias. Relacionado aos antecedentes familiares,
revela pai hipertenso e mãe diabética. Refere alcoolismo prévio e nega
tabagismo.
Ao exame físico, paciente se
encontra em bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, eupneico
– 18 ipm –, normocárdico – 89 bpm –, normotenso – 120x70mmHg –, afebril,
anictérico, hidratado e corado. Em aparelho respiratório, murmúrio vesicular
presente e bem distribuído, ausência de ruídos adventícios. Em aparelho
cardiovascular, bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos e sem sopros. Em
aparelho digestório, ruídos hidroaéreos presentes, abdômen flácido, indolor à
palpação, ausência de irritação peritoneal, ausência de visceromegalias e/ou
massas palpáveis. Extremidades sem edemas e bem perfundidas. Ao exame
neurológico, ausência de sinais de irritação meníngea.
Paciente recebeu alta após
melhora devido ao uso de Peridona, 10 mg, 3 doses, com orientações de retornar
à unidade caso os sintomas retornem. Como suspeita diagnóstica, questionou-se a
possibilidade de gastrite.
Cerca de 1 semana depois,
paciente retorna à emergência relatando vômitos a cerca de 05 dias, associados
à intensa epigastralgia. Nega febre, diarréia e sangramentos. Refere
epigastralgia com pirose associada a episódio de vômitos. Endoscopia prévia
demonstrou volumosa hérnia parahiatal. Refere alcoolismo prévio e nega
tabagismo. Nega colecistite. Paciente apresenta saturação de 95%, frequência
cardíaca de 110 bpm, significando leve taquicardia, com temperatura axilar de
36.5°C. Paciente se encontra em bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e
no espaço, eupneico – 19 ipm –, normotenso – 120x80mmHg –, anictérico,
hidratado e corado. Em aparelho respiratório, murmúrio vesicular presente e bem
distribuído, ausência de ruídos adventícios. Em aparelho cardiovascular, bulhas
rítmicas e normofonéticas em 2 tempos e sem sopros. Em aparelho digestório,
ruídos hidroaéreos presentes, abdômen plano, timpânico, doloroso à palpação em
região epigástrica, embora sem sinais de irritação peritoneal, de visceromegalias
e/ou massas palpáveis. Extremidades sem edemas e bem perfundidas. Pulsos
radiais e pediosos palpáveis bilateralmente, cheios e simétricos. Ao exame
neurológico, pupilas isocóricas e fotorreagentes, força muscular preservada
globalmente, GS (Glasgow Scale) de 15, não apresentando déficits cognitivos ou
sinais de irritação meníngea. Paciente foi submetido ao internamento.
Como suspeita diagnóstica, foi
levantada a possibilidade de uma epigastralgia secundária à hérnia hiatal ou
uma pancreatite aguda. Durante o internamento hospitalar, solicitou-se
tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética de abdômen total,
exames laboratoriais, analgesia e soro fisiológico. Os exames laboratoriais
revelaram: Hemácias 4,30 milhões/uL, hemoglobina 13.2 g/dL, hematócrito 38.3%,
volume corpuscular médio 89.1 fL, leucócitos 8270/uL, Hb corpuscular média de
30.7 pg, concentração de Hb corpuscular média 34.5 g/dL, R.D.W 14,1%, neutrófilos
67, promielócitos, mielócitos, metamielócitos e bastões não foram encontrados,
segmentados 67, eosinófilos e basófilos 1, linfócitos 24 e monócitos 7. Tendo
como diagnóstico hemácias normocrômicas e normocíticas, linfócitos sem atipias
e plaquetas morfologicamente normais. O laudo da tomografia revelou aparente
descontinuidade do diafragma em situação parietal à esquerda, com herniação do
corpo gástrico para cavidade torácica, apresentando rotação sobre o seu próprio
eixo, apresentando material de estase com formação de nível hidroaéreo devido à
área de redução do seu calibre no seu terço médio pela impressão diafragmática.
Após o resultado dos exames,
paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico para correção da hérnia
diafragmática. Durante o procedimento, identificou-se hérnia diafragmática com
fundo de estômago em seu interior, foi reduzido todo o conteúdo gástrico, sem sinais
de necrose, realizou-se correção da hérnia diafragmática e fixação do estomago
ao diafragma. Ao sair do centro cirúrgico, paciente é encaminhado à UTI e
permanece hemodinamicamente estável, normocárdico, normotenso, eupneico,
afebril e com saturação satisfatória (95%).
Questões para orientar a discussão
1. Pensando na
história natural da doença em questão, como poderíamos classificar os 2
momentos do paciente?
2. Quais as estruturas
mais comuns de serem herniadas neste tipo de caso?
3. Qual outro exame
poderia ter sido solicitado previamente à internação para investigar o quadro
do paciente? E algum que poderia ter sido deixado de fazer?
4. Em relação ao
tratamento do paciente, existe algum tratamento clínico? Todo caso de hérnia
diafragmática é cirúrgico?
5. As hérnias
diafragmáticas costumam aparecer em algum ponto específico?
Respostas
- Lembrando que a história natural da
hérnia diafragmática é dividida em 3 fases (aguda, latente e crônica)², podemos
inferir que no primeiro momento em que SLSS vai para atendimento se encontra na
fase latente, uma vez que apresenta uma sintomatologia difusa e inespecífica
como dor epigástrica e náusea4. A partir do segundo momento em que o
paciente volta para atendimento podemos classificar na fase crônica uma vez que
se apresenta num quadro de complicação devido a obstrução e vômitos.
2.A hérnia diafragmática é definida como a
evisceração transdiafragmática de conteúdo abdominal para o tórax, normalmente
os órgãos, mas frequentemente herniados através do defeito são o estomago,
omento, cólons e fígado³.
3. Além da endoscopia como método
diagnostico, poderia também ser solicitado uma raio-x de tórax e abdome, visto
que ele torna obvio o diagnostico ao se visualizar vísceras abdominais no
tórax. E no caso em questão, a RM poderia ter sido deixada de lado visto que já
havia sido pedida uma TC, já que esta se apresenta como um exame mais detalhado
para o quadro em questão¹.
4. Todo caso de hérnia diafragmática é
cirúrgico, visto que por ser uma zona de pressão é de difícil cicatrização
espontânea independentemente do tamanho do defeito e deve ser reparado após seu
diagnostico visto que irá criar complicações graves e evoluir ao óbito do
paciente. Logo não existe tratamento clínico definitivo para hérnias
diafragmáticas apenas tratamento paliativo dos sintomas nas fases aguda e
latente².
5. Sim, hérnias diafragmáticas costumam
aparecer mais em 2 pontos do diafragma, na região póstero-lateral do diafragma
esquerdo que é tida como um ponto de fraqueza embriológico e o centro tendíneo
que por ser inextensível, também acaba sendo ponto de incidência de hérnias
diafragmáticas4.
