Resumo: Hemorragia Pós-parto | Ligas

Definição e Epidemiologia

A Hemorragia
pós-parto (HPP) é definida por uma perda sanguínea maior que 500ml após um
parto vaginal ou 1000ml após um parto cesárea nas primeiras 24horas OU
qualquer perda de sangue pelo trato genital que, como consequência, gere instabilidade
hemodinâmica na parturiente.

A HPP é a principal
causa de morte materna no mundo, com cerca de 80.000 mortes no ano de 2015 em
todo mundo, e a segunda no Brasil, perdendo apenas para hipertensão arterial
(pré-eclâmpsia e eclâmpsia). A morte materna por HPP é considerada evitável,
pois sua ocorrência é maior em países e locais de média e baixa renda,
evidenciando as desigualdades sociais entre as populações e dificuldade no acesso
a saúde.

Classificação

Podemos classificar a HPP em
relação a seu tempo de aparecimento, como:

• Hemorragia pós-parto primária: quando ocorre
  nas primeiras 24h após o parto.
• Hemorragia pós-parto secundária: quando a
  hemorragia ocorre após as 24 horas pós-parto, porem até 6 semanas após o parto.

Porém em casos que a hemorragia ultrapassa
2000ml, independente da via de parto, OU quando a parturiente necessita de transfusão
mínima de 1200 mL (4 unidades) de concentrado de hemácias OU o sangramento resulte
na queda de hemoglobina ≥ 4g/dL OU em casos de distúrbio de coagulação é
chamado de Hemorragia pós-parto maciça.

Etiologia

Há quatro principais causas para
a HPP, o mnemônico dos quatros “T”s, sendo eles:

• Tônus: Atonia uterina (70%)
• Trauma: Lacerações, hematomas, inversão e
  rotura uterina (19%)
• Tecido: Retenção do tecido placentário,
  coágulos, acretismo placentário (10%)
• Trombina: Coagulopatias congênitas ou
  adquiridas ou terapia anticoagulante (1%)

Identificação dos fatores de risco

Na tentativa de reduzir a mortalidade
materna por HPP, percebeu-se que identificar os fatores de risco (FR) durante
todo o processo do cuidado e a intervenção precoce foram efetivos. Os FR devem
ser investigados desde o pré-natal até o período pós-parto, através de uma boa
anamnese.

Os principais fatores de risco
no período anteparto são:

• História pregressa de HPP;
• Distensão uterina (gemelar, polidramnio,
  macrossomia);
• Distúrbios de coagulação congênitos ou
  adquiridos;
• Uso de anticoagulantes;
• Cesariana prévia com placenta anterior (risco
  acretismo);
• Placentação anormal confirmada (prévia ou
  acretismo);
• Grande multípara (≥ 4 partos vaginais ou ≥ 3
  cesarianas);
• Elevação dos níveis pressóricos na gestação
  (Pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensa crônica);
• Anemia na gestação;
• Primeiro filho após os 40 anos.

Os principais fatores de risco
no período intraparto são:

• Trabalho de parto prolongado;
• Trabalho de parto taquitócito;
• Laceração vaginal de 3º/4º graus;
• Prolongamento de episiotomia;
• Placentação anormal (acreta, prévia);
• Descolamento Prematuro de Placenta;
• Parto induzido;
• Corioamnionite;
• Parada de progressão do polo cefálico;
• Parto instrumentado (fórceps, vácuo).

Estratificação de risco durante a internação

A estratificação de risco da
gestante deve ser feita durante o pré-natal e no momento da admissão. Deve ser
feita de forma contínua, ou seja, durante todo o internamento da paciente, uma
vez que o ciclo gravídico puerperal é algo dinâmico. Através da estratificação é
possível definir a conduta a ser tomada para cada parturiente na intenção de
prevenir a HPP.

TABELA 1. ESTRATIFICAÇÃO DO
RISCO PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO

* Gestante com sangramento vaginal
importante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica, devem ser consideradas como
alto risco para choque hipovolêmico e monitorizadas rigorosamente!

Prevenção

Mesmo em mulheres com baixo risco
para desenvolver hemorragia pós-parto, algumas medidas profiláticas devem ser
tomadas, pois foi evidenciado que medidas ativas no secundamento (também
chamado de terceiro período do trabalho de parto) estão associadas com a
redução da duração do 3º período e de hemorragia no pós-parto. Desse modo, as
medidas de prevenção da HPP devem ser incorporadas na rotina de todos os
profissionais que assistem pacientes em trabalho de parto. São elas:

Uso universal da ocitocina

A ocitocina é a medicação de escolha
na prevenção da HPP e sua utilização está recomendada para todas as parturientes.
A ocitocina profilática reduz em mais de 50% os quadros de HPP.

Deve ser administrado 10 UI de
ocitocina, via intramuscular, logo após o nascimento.

Clampeamento oportuno de cordão umbilical

Deve-se realizar o clampeamento
de cordão umbilical após o 1º minuto de nascimento de recém-nascidos a termo,
exceto se houver contraindicações.

Tração controlada do cordão umbilical

Deve-se realizar a ligadura do
cordão umbilical com uma pinça anatômica próximo ao períneo. Segura-se o cordão
clampeado com uma das mãos e realiza-se concomitantemente a manobra de
Brandt-Andrews com a outra mão (para estabilização uterina). Esta manobra só
deve ser realizada por um profissional capacitado.

Massagem uterina

Após a expulsão da placenta, o tônus
uterino deve ser verificado a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas em todas as
puérperas. Massagear gentilmente o fundo uterino através do abdome materno até
que o útero esteja contraído e assegurar-se de que o útero não se torne amolecido
após terminar a massagem.

Essas medidas preventivas são recomendadas
para todas as parturientes, mesmo aquelas com baixo risco para HPP.

Em puérperas com médio risco, deve
ser solicitado a tipagem sanguínea, hemograma e avaliar a necessidade do uso de
acesso venoso periférico (Jelco 16G). Nas puérperas com alto risco deve ser
feito também a prova cruzada e reserva de 2 bolsas de concentrado de hemácias.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito
através da estimativa visual (EV) de sangramento, porém essa técnica é
subjetiva e frequentemente subestima a perda sanguínea, porém é simples, rápida
e capaz de detectar uma hemorragia em fases iniciais. A avaliação de frequência
cardíaca (FR) e índice de choque (IC) também são sinais que devem ser
investigados na vigência de HPP, apesar de serem indicadores tardios.  

Em geral, cerca de 75% da perda
de sangue ocorre dentro de 40 minutos pós-parto e tende a estabilizar-se depois
disso. Entre 40 minutos e 24 horas, o volume de perda de sangue é mínimo. Caso
o sangramento não tenha esse perfil é importante tentar quantificar a perda de
sangue. Valores de FC > 100 bpm e IC (frequência cardíaca/pressão arterial
sistólica) ≥1 na primeira hora após o parto indicam possível descompensação
cardíaca.

Na tentativa de padronizar a
estimativa visual de sangramento, alguns autores propuseram alguns modelos para
a avaliação da perda sanguínea.

COMPRESSAS SUJAS
DE SANGUE

Fonte: Bose
P et al., BJOG 2006; 113:919-24

Uma outra técnica que pode ser
usada é a pesagem das compressas para estimar a perda de sangue. As compressas
devem ser pesadas antes, para o seu peso iniciar ser abatido. Como a densidade do
sangue é próxima à da água, considera-se 1 grama equivalente a 1ml.

Outra opção de estimativa de
perdas volêmicas é o uso dos dispositivos coletores, também conhecidos como
bolsas, sacos ou fraldas coletoras. Devem ser colocadas logo após o parto e, ao
final, o sangue acumulado irá determinar a perda sanguínea.

Tratamento

A Hemorragia Pós-Parto é uma das
principais causas de morbimortalidade materna em todo o mundo. Porém o manejo
precoce é eficaz no combate do choque hipovolêmico e consequentemente de óbitos.
Por conta disso o projeto Zero Morte Materna por Hemorragia Pós-Parto foi
criado pela Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde
(OPAS/OMS) em parceria com o Ministério da Saúde.

A um termo na obstetrícia chamado
“Hora de Ouro” que consiste no controle do sítio de sangramento puerperal,
sempre que possível, dentro da primeira hora, a partir do seu diagnóstico ou
pelo menos estar em fase avançada do tratamento ao final desse período. Esse
conceito foi criado no intuito de reduzir os atrasos relacionados à abordagem
da HPP, uma vez que o tempo transcorrido para se realizar o tratamento de um
sangramento correlaciona-se com o risco de choque hipovolêmico e risco de
mortalidade materna.

A melhor estratégia para se
evitar o choque hipovolêmico secundário à HPP é o controle precoce do foco de
sangramento. Desse modo, a causa da hemorragia deve ser devidamente investigada
e tratada, ou seja, o tratamento vai variar de acordo com a causa, gravidade do
sangramento e sítio anatômico de ocorrência.

Medidas Gerais

Em casos de suspeita ou confirmação
do diagnóstico de hemorragia, seu tratamento deve ser iniciado imediatamente. As
medidas iniciais são

• Puncionar dois acessos calibrosos (16/14
  Gauge);
• Soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato
  aquecidos: Avaliar resposta a cada 500ml infundidos e após 1500ml infundidos
  avaliar necessidade de transfusão;
• Exames laboratoriais: Hemograma, prova
  cruzada, coagulograma, fibrinogênio, ionograma e, em casos graves, pedir também
  lactato e gasometria;
• Iniciar a infusão terapêutica de ocitocina
  (soro fisiológico 0,9% + ocitocina 20 a 40UI);
• Manter oxigenação/perfusão tecidual: Máscara
  de O2 + elevação de membros + prevenção de hipotermia (manta térmica);
• Monitorar perda sanguínea/estado geral: Sondagem
  vesical + controle da PA, FC, temperatura, saturação de O2 e do volume do
  sangramento + atentar para sinais clínicos;
• Massagem uterina bimanual: Em casos de
  atonia uterina.

Tratamento medicamentoso

Os componentes do tratamento
medicamentoso incluem os agentes uterotônicos, que são utilizados nos
casos de atonia uterina, e o uso do ácido tranexâmico (logo após o diagnóstico
da HPP, independentemente da sua causa). Os esquemas terapêuticos dos
uterotônicos são variados na literatura mundial e não existem estudos
consistentes que demonstrem a superioridade de um sobre outro, apenas que a
ocitocina é a primeira linha no tratamento da HPP.

Tratamento não cirúrgico

Quando o tratamento medicamentoso
não é eficaz ou o quadro é muito grave para esperar o efeito das medicações, a
opção é realizar tratamentos cirúrgicos. No entanto, tratamentos cirúrgicos são
deixados como última opção, devido seu potencial de complicação, principalmente
em pacientes instáveis. Desse modo, há medidas que podem menos invasivas que
podem auxiliar, são elas: a massagem uterina bimanual, o balão de tamponamento
intrauterino e o traje antichoque não pneumático.

• Massagem uterina bimanual

Consiste em uma
manobra invasiva de controle transitório do sangramento nos casos de atonia
uterina. Se o útero estiver hipotônico ou atônico, a compressão uterina
bimanual (ou manobra de Hamilton) deve ser realizada imediatamente, porém ela não
deve retardar o início dos demais tratamentos.

Para sua
realização, deve-se posicionar uma das mãos em punho na vagina que comprime a
parede anterior do útero e a outra mão espalmada sobre a parede abdominal,
buscando empurrar a parede posterior do útero. As mãos devem buscar comprimir o
corpo uterino empurrando-o uma contra a outra. A paciente deve estar com a
bexiga vazia.          

• Balão de tamponamento intrauterino

É geralmente usado quando as
medicações uterogênicas não apresentam resultados efetivos. Porém é usado também
em casos de placenta prévia ou inversão uterina.

Há alguns balões específicos para
controle de hemorragia pós-parto como o balão de Bakri, porém seu custo é alto,
o que o torna indisponível em alguns locais. Como alternativa, é possível confeccionar
um balão para tamponamento intrauterino, usando uma sonda de Foley, um condom
não lubrificado e fios. Sua eficácia é comparada a do balão de Bakri. O
mecanismo de ação ainda não foi totalmente elucidado, mas as hipóteses são que
o balão induz contrações uterinas, comprime as artérias uterinas pela pressão
hidrostática e que eleva a pressão intrauterina acima da pressão arterial
sistêmica.

• Traje antichoque não pneumático (TAN)

O
TAN é uma vestimenta de neoprene que realiza compressão nos membros inferiores,
pelve e abdome, de forma segmentada. O TAN apresenta 6 segmentos que
sempre devem ser posicionados adequadamente no sentido do segmento: tornozelos
-> panturrilhas -> coxas -> pelve -> abdome.

O
TAN age determinando uma pressão circunferencial de 20-40 mmHg nas partes
inferiores do corpo, o que promove um redirecionamento do sangue para as
regiões mais superiores e vitais do organismo, diminui o fluxo na região
pélvica e reduz assim a perda sanguínea. Seu formato permite que a região
perineal fique livre, caso seja necessário realizar alguma intervenção.

Fonte:
Estratégia zero morte materna por hemorragia pós-parto

A
utilização do TAN é recomendada em pacientes com sangramentos aumentados e
instabilidade hemodinâmica ou sangramento vultuoso com iminência de choque
hipovolêmico. E contraindicado para pacientes com lesões supra-diafragmáticas,
doenças cardíacas e pulmonares graves ou gestações com feto vivo.

O traje pode ser usado por até 72h e os critérios para sua retirada
são:

• Perda sanguínea
  inferior a 50 mL/h por, no mínimo 2 horas
• FC ≤ 100 bpm
• PA sistólica >
  90-100 mmHg
• Hb >7 g/dL

Tratamento cirúrgico

O
tratamento cirúrgico estará indicado quando houver falha do manejo
medicamentoso e das outras estratégias não cirúrgicas ou quando a única
alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. Existem algumas
modalidades de tratamento cirúrgico, dentre as quais se destacam: as suturas
compressivas, as ligaduras vasculares, a histerectomia e a cirurgia de controle
de danos.

• Suturas compressivas

São
uma excelente opção cirúrgica no controle da HPP. As suturas compressivas mais
conhecidas são as suturas de B-Lynch, Hayman e Cho.

Técnica
de B-Lynch: é a sutura compressiva mais conhecida, apresentando taxas de
sucesso superiores a 90% e atua controlando o sangramento por meio da
compressão da parede anterior contra a parede posterior do corpo uterino. Na
técnica original, é necessária a presença de histerotomia para sua realização.

Técnica
de Hayman: Assemelha-se a técnica de B-Lynch, com taxa de sucesso e
indicações semelhantes. A principal diferença é que a sutura de Hayman não
necessita de histerectomia.

Técnica de Cho: Técnica da sutura hemostática de múltiplos
quadrados. Elimina os espaços dentro da cavidade uterina, unindo as paredes
anteriores e posteriores. É uma técnica mais complexa, contudo, é especialmente
útil em sangramentos localizados nos segmentos inferiores do útero, local onde
as suturas de Hayman e B-Lynch têm baixa eficácia.

Fonte:
Estratégia zero morte materna por hemorragia pós-parto

Em caso de sangramento no corpo uterino por atonia
uterina as suturas que apresentam melhor resultado são a de B-Lynch, Hayman e
Ligadura de a. uterinas, já nos casos de sangramento uterino por acretismo
placentário a sutura que apresenta melhor resultado é a Cho. E por fim, nos
casos de sangramento no segmento inferior do útero, cérvice e parte superior
vagina as suturas de Cho e a ligadura vascular seletiva baixa apresentam melhores
resultados.

• Ligaduras vasculares

As
ligaduras vasculares buscam reduzir o aporte sanguíneo para o útero a fim de
minimizar a hemorragia, geralmente são feitas de maneira progressiva, iniciando-se
com a ligadura das artérias e veias uterinas, depois das artérias ovarianas e
das hipogástricas. Essas técnicas podem ser utilizadas em associação com
suturas compressivas. Apresentam bons resultados em sangramentos no corpo
uterino por acretismo ou atonia uterina, porém não apresenta resultados
satisfatórios em sangramentos decorrente do segmento inferior do útero, cérvice
e parte superior vagina.

• Histerectomia pós-parto

É
considerada última etapa do tratamento cirúrgico, pois como consequência do
procedimento temos a perda sanguínea (aproximadamente 2L) que pode corroborar
para o desencadeamento de um choque hipovolêmico, porém é um procedimento
salvador quando realizado em momento oportuno. A histerectomia subtotal é a de
escolha para a maioria dos casos de HPP, por ser mais rápida e exigir menor
habilidade cirúrgica. Contudo, quando o foco do sangramento ocorrer nos
segmentos uterinos inferiores a histerectomia total está indicada.

• Cirurgia de controle de danos

É
uma estratégia de tratamento para pacientes críticos, na qual se reduz o tempo
cirúrgico, sacrificando o reparo definitivo e imediato das lesões. As indicações
são casos de coagulopatia, distúrbio ácido básico e para combater a hipotermia.
A principal técnica consiste na compressão das múltiplas áreas sangrantes
através do empacotamento abdominal ou pélvico com compressas. O tratamento
definitivo é realizado após a estabilização da paciente, que, em geral, ocorre
entre 2 a 5 dias da abordagem inicial. É realizado em pacientes
histerectomizadas.

Os critérios de elegibilidade no pré-operatário

• PA sistólica < 70mmHg;
• Temperatura corporal menor que 34°C
• Ph inferior a 7,1

Os critérios de elegibilidade no pré-operatário

• Acidose metabólica com Ph menor que 7,3  
• Hipotermia persistente menor que 34°C
• Tempo cirúrgico superior a 90 minutos
• Transfusão maciça – 6 unidades de hemácias nas
  primeiras 4 horas
• Coagulopatia evidente – sangramento em lençol

Tratamento por causa específica

Como dito anteriormente, o melhor tratamento para HPP é o
controle do sangramento e, para isso, é necessária uma investigação da causa do
sangramento.

• Tônus:
  Atonia uterina

Fonte: Estratégia zero morte materna por hemorragia pós-parto

• Trauma

Fonte: Estratégia zero morte materna por hemorragia pós-parto

• Tecido

Fonte: Estratégia zero morte materna
por hemorragia pós-parto

• Trombina

Fonte: Estratégia zero morte materna por hemorragia pós-parto

Leituras Relacionadas

• Aborto induzido: o que é, legislação e polêmicas
• Pílula do dia seguinte: o que é, tipos, funcionamento e riscos do uso
• Saiba tudo sobre o uso da vacina da covid em bebês

Confira o vídeo: