Definição e Epidemiologia
A Estenose Mitral (EMi) é a redução
da área da Valva Mitral pela restrição da abertura dos folhetos valvares
formando assim um gradiente de pressão diastólico entre o Átrio Esquerdo e
Ventrículo Esquerdo. A Área Valvar Mitral (AVM) normal é estabelecida entre 4-6
cm², sendo que o gradiente pressórico entre AE e VE somente é formado quando a
área está reduzida a pelo menos 2,5 cm²; os quadros em que a AVM está entre 2,5
e 4 cm² são conhecidos como Estenose Mitral Mínima, sem repercussões
hemodinâmicas. Ainda, têm-se: EMi Leve (AVM entre 1,5-2,5 cm²); EMi Moderada
(AVM entre 1,0-1,5 cm²) e EMi Grave (AVM menor que 1,0 cm²).
A Cardiopatia Reumática Crônica é
responsável por mais de 95% dos casos de Estenose Mitral. Em menor parte, a
degeneração fibrótica (senil) e outras causas como EMi congênita, Lúpus
Eritematoso Sistêmico e amiloidose podem ser causas de Estenose Mitral, mas em
menor número. É mais comum no sexo feminino, sendo de 2 a 3 vezes mais
frequente que no masculino, e a sintomatologia inicial aparece por volta da
terceira ou quarta década de vida, sendo rara a ocorrência de EMi em crianças e
adolescentes.
Fisiopatologia
Fisiopatologicamente, a obstrução ao
deflúvio atrial gera um gradiente pressórico entre o átrio e o ventrículo esquerdos.
A elevação da pressão atrial esquerda transmite-se de maneira retrógrada ao
leito vascular pulmonar, determinando congestão passiva local, edema
intersticial, Hipertensão Pulmonar e desenvolvimento progressivo de sintomas. A
congestão pulmonar é a principal responsável pelos sintomas da Estenose Mitral.
Quadro clínico
A dispneia aos esforços é o
principal sintoma indicativo da congestão pulmonar devido a EMi. Em casos mais
crônicos, pode estar associada a Síndrome do Baixo Débito e também sintomas de
Insuficiência Cardíaca Congestiva. A Síndrome de Ortner, decorrente da
compressão do Nervo Laríngeo Recorrente levando a rouquidão e disfagia é um
sinal de gravidade importante da EMi. As principais complicações decorrentes da
Estenose Mitral são Fibrilação Atrial (FA), fenômenos tromboembólicos e
Endocardite Infecciosa.
Ao Exame Físico, os pulsos podem se
apresentar normais e há a presença de Hiperfonese de B1 e Estalido de Abertura
durante a ausculta, diferenciando assim a EMi de outras Valvopatias. O sopro
característico é o Ruflar Diastólico, mais audível com a campânula sendo que a
maior duração deste sopro indica uma gravidade maior de Estenose Mitral. Há a
presença de reforço pré-sistólico, devido ao reforço do fluxo pela contração
atrial.
Diagnóstico
É
necessário, juntamente com a clínica a presença de exames complementares que
auxiliem o diagnóstico e tratamento da Estenose Mitral. O Eletrocardiograma e a
Radiografia de Tórax são muito inespecíficos para diagnóstico de EMi, sendo o
Ecocardiograma-Doppler o principal exame auxiliar no diagnóstico.
O ECG define a presença de FA
associada a EMi, além de indicar aumento atrial esquerdo (sinal de Morris em V1
e onda P bífida em DII) e alargamento de onda P, chamado de P mitrale. O Rx apresenta Sinal do Duplo
Contorno e Sinal da Bailarina, além de abaulamento do 3º arco cardíaco
esquerdo; inversão do padrão vascular e linhas B de Kerley podem indicar
alterações pulmonares importante.
O Ecocardiograma analisa quatro
critérios importantes para estabelecer o quanto o aparelho valvar está
comprometido: grau de calcificação valvar, grau de espessamento, mobilidade das
cúspides e acometimento do aparelho subvalvar. Cada um destes critérios pontuam
de 1 a 4 e constituem o Escore de Block/Wilkins, que irá também auxiliar na
proposta terapêutica. A AVM, visualizada pelo Ecocardiograma determina a
gravidade da EMi.
Tratamento
A terapia medicamentosa poderá
apenas aliviar os sintomas, sem efeitos diretos sobre a obstrução fixa. Nos
casos de EMi discreta, estando o paciente assintomático e em ritmo sinusal, não
há necessidade de intervenção farmacológica específica. Nos pacientes com EMi
moderada a importante, poderá ser indicada enquanto o paciente aguarda
procedimento intervencionista. Há duas modalidades aceitas para o tratamento
intervencionista da EMi: a Valvuloplastia Mitral Percutânea por Cateter-Balão
(VMCB) e a cirurgia (comissurotomia ou troca valvar). A escolha da melhor
intervenção baseia-se em características clínicas (status funcional e
preditores de risco operatório), anatomia valvar e na experiência da equipe
cirúrgica.
O paciente ideal para VMCB apresenta os folhetos valvares flexíveis, não calcificados e pouco acometimento subvalvar, já as principais contraindicações são a existência prévia de insuficiência mitral moderada a importante, trombo atrial esquerdo, escore ecocardiográfico de Wilkins desfavorável (acima de 8 pontos), presença de outras valvopatias concomitantes que requeiram tratamento cirúrgico e DAC com indicação de revascularização cirúrgica. Já para a cirurgia, essa modalidade de intervenção reserva-se para pacientes sintomáticos (CF III-IV) com alguma das seguintes contraindicações à VMCB: anatomia valvar desfavorável (escore de Wilkins superior a 8 associado a calcificação e comprometimento do aparelho subvalvar); presença de dupla lesão mitral com insuficiência moderada a importante; concomitância de valvopatia tricúspide ou aórtica significativa e trombo atrial esquerdo persistente (sem resolução após tempo adequado de anticoagulação oral).
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