Doença do refluxo gastroesofágico é caracterizada pelo deslocamento do conteúdo gástrico do estômago para o esôfago, condição na qual esse refluxo causa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou complicações.
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é mais frequente em pessoas maiores de 45 anos, caucasianos, sexo masculino, obesidade e também alguns alimentos e hábitos de vida que predispõem ao desenvolvimento da DRGE, como exemplo, bebidas alcoólicas, tabaco, café, chocolate e alguns medicamentos como os antiinflamatórios não esteroidais.
Fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico
Durante o
dia haverá o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago e, com
isso, permite que pequenas quantidades do conteúdo gástrico voltem para o
esôfago. No entanto, o corpo humano
possui mecanismos fisiológicos (exemplo da saliva e do peristaltismo) que são
capazes de reverter essa situação e, assim, retornam o conteúdo para o
estômago, consequentemente, impedindo que haja algum dano para a mucosa
esofágica.
Na DRGE ocorrerá
o aumento na frequência do relaxamento do esfíncter inferior do esôfago
deixando a mucosa do esôfago mais exposta ao conteúdo gástrico. Outra maneira,
de acarretar essa doença será através da disfunção do esfíncter inferior do
esôfago, ou seja, com a contratilidade diminuída. Além disso, é possível citar
outra maneira de desenvolver essa patologia a partir de uma anomalia anatômica,
como, por exemplo, uma hérnia hiatal. Somando a esses fatos, ainda assim, pode
ser causado pelo esvaziamento retardado do estômago e também pelo aumento da
pressão intra-abdominal.
Quadro Clínico doença do refluxo gastroesofágico
Os
sintomas típicos relatados pela maioria dos pacientes são pirose e regurgitação
ácida e dor. A pirose é definida como sensação de queimação retroesternal que
se irradia do manúbrio esternal até a base do pescoço. A regurgitação ácida é o
retorno do conteúdo ácido até a cavidade oral.
Além
dessas, outras manifestações clínicas podem ser decorrentes do refluxo
gastroesofágico. São os sintomas atípicos, sendo as mais referidas a dor
torácica não coronariana, as respiratórias (tosse e asma brônquica), as
otorrinolaringológicas (disfonia, pigarro e sensação de globo faríngeo) e as
orais (erosão dental, aftas, halitose).
Diagnóstico
A principal
ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história clínica. A anamnese deve
identificar os sintomas característicos, sua duração, intensidade, frequência,
fatores desencadeantes e de alívio, padrão de evolução no decorrer do tempo e
impacto na qualidade de vida.
A endoscopia
digestiva alta (EDA) é o exame de escolha na avaliação de pacientes com
sintomas da DRGE, tendo indicação naqueles com sintomas crônicos, com idade
superior a 40 anos e com sintomas de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda
de peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história familiar de
câncer. Este exame permite visualizar
erosões (soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm de
extensão, com depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio,
caracterizando a esofagite), úlceras (soluções de continuidade que atingem pelo
menos a camada muscular da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett.
A
manometria esofágica não é utilizada para fins diagnósticos; porém, ela fornece
informações muito úteis ao avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres
esofagianos e a atividade motora do corpo esofágico. Ela possui valor preditivo
na evolução da doença. Assim o diagnóstico de hipotonia acentuada do EIE (menor
que 10 mm Hg) sinaliza para o tratamento clínico de manutenção ou mesmo
indicação de fundoplicatura.
A pHmetria
esofágica é o método específico e sensível para o diagnóstico de refluxo
gastroesofágico e sua correlação com sintomas (índice de sintomas). Além de
diagnosticar a presença e a intensidade do refluxo gastroesofágico, este exame
caracteriza o padrão ouro. O exame está indicado nas seguintes situações: a)
diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal; b) caracterização do
padrão do refluxo gastroesofágico; c) participação do refluxo ácido nas
manifestaçõe atípicas do refluxo gastroesofágico; d) estudo da recidiva de
sintomas no pós-operatório; e) avaliação da eficácia do tratamento clínico.
Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas típicas de DRGE e sem manifestações de alarme pode ser instituído o tratamento com inibidores de bomba de prótons em dose plena por quatro semanas, associado às medidas comportamentais. O teste é considerado positivo quando os sintomas típicos (pirose/regurgitação) mais de 2x por semana por um período de quatro a oito semanas) são abolidos, sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE.
Tratamento
A
abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o tratamento clínico e
cirúrgico, cuja escolha depende das características do paciente (idade,
aderência ao tratamento, preferência pessoal, presença de comorbidades), além
de outros fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões na
mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações.
O
tratamento clínico tem por objetivos aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões
da mucosa esofagiana e prevenir o desenvolvimento de complicações. Ele se
baseia em medidas não farmacológicas e farmacológicas.
O
tratamento não farmacológico diz respeito às medidas comportamentais ( tabela
3). Nos últimos anos, estas recomendações têm sido contestadas por alguns
autores, alegando que não existe respaldo científico para elas, além do que
prejudicam a qualidade de vida dos pacientes. Entretanto, tais recomendações
são consideradas úteis e já são consagradas pelo tempo. Além das recomendações,
deve-se individualizar a dieta dos pacientes, levando em consideração as
queixas particulares com relação a cada alimento.
Vários fármacos podem ser utilizados no
tratamento da DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha são os inibidores
de bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas células
parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido.
O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso país, sendo fornecido
gratuitamente pelo Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBP
em dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por período de
quatro a oito semanas, Omeprazol (Losec®) 20-40 mg 1-2x ao dia. Se o paciente
não apresentar abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do
desjejum e antes do jantar.
Os antagonistas dos receptores H2 da histamina
são considerados drogas de segunda linha. Eles atuam bloqueando os receptores
da histamina existentes nas células parietais, reduzindo a secreção de ácido.
Os mais utilizados são a Ranitidina (Antak®) 75-150 mg 2x ao dia, nizatidina (Axid®)
75-150 mg 2x ao dia, famotidina (Famotid®, Famox®) 10-20 mg 2x ao dia e
cimetidina (Tagamet®) 200-400 mg 2x ao dia.
Os
procinéticos têm a propriedade de acelerar o esvaziamento gástrico, porém não
têm ação sobre os relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago.
Os mais empregados são a metoclopramida e a domperidona e devem ser indicados
quando o componente de gastroparesia estiver presente. Se o paciente apresentar
efeitos adversos aos IBP ou aos receptores H2 da histamina, pode-se prescrever
os antiácidos.
Os antiácidos constituem boas opções para
promover a melhora dos sintomas, porém não são medicações eficazes na
cicatrização de mucosa ou na prevenção de complicações. Hidróxido de magnésio e
de alumínio: 10-20 ml VO, carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio.
O tratamento cirúrgico está indicado para os pacientes que necessitam usar a medicação ininterruptamente, os intolerantes ao tratamento clínico prolongado e nas formas complicadas da doença. O tratamento cirúrgico consiste na confecção de uma válvula anti-refluxo gastroesofágica realizada com o fundo gástrico (fundoplicatura) e foi descrita por Nissen (1956). Ela corrige o defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por deslizamento, presente em 89% dos refluidores patológicos. Além disso, ela restaura a competência do esfíncter inferior do esôfago.Existem três tipos principais de operação para o tratamento da DRGE: a fundoplicatura total (Nissen), na qual há envolvimento total do esôfago , a parcial (Toupet) e a mista, introduzida em nosso país por Brandalise & Aranha.
