- Introdução
Enxerto é a transferência de um tecido ou segmento corporal de uma região doadora para outra receptora no mesmo organismo ou em organismos distintos, mediante perda total de continuidade. A irrigação sanguínea do segmento transplantado ocorrerá com a neovascularização e o tempo varia de acordo com o tipo de tecido. Para o sucesso do enxerto, é importante que seja realizado em área receptora viável, sem infecção e bem vascularizada. A classificação para os enxertos pode ser: baseada na constituição histológica, relação entre doador e hospedeiro e espessura. Quanto aos enxertos cutâneos, esses são classificados de acordo com a forma de processamento.
2.Indicações
O uso de enxertos nas reconstruções é realizado com a função de cobertura de feridas agudas (queimaduras e traumas), ou crônicas (úlceras diabéticas e varicosas), situações em que reconstruções complexas são inviáveis (por risco de complicações) e quando há escassez de tecidos adjacentes para cobertura de uma lesão.
3.Classificações e usos
3.1- Quanto à
constituição histológica
Quando
apresentam um único tipo de tecido são ditos simples e quando apresentam mais
de um tipo são compostos.
3.2- Quanto à
relação entre o doador e receptor
Autógenos
quando o doador e receptor são o mesmo indivíduo. Alógenos ou homólogos quando
o doador e receptor são indivíduos diferentes, porém da mesma espécie.
Isoenxerto quando o doador e receptor são indivíduos diferentes, porém
idênticos geneticamente (como ocorre em gêmeos univitelinos). Xenoenxertos ou
heterólogos quando o doador e receptor são de espécies distintas.
3.3- Quanto à
espessura
São de espessura
parcial quando contêm a epiderme e apenas parte da derme. São subdivididos
em finos, médios e grossos conforme espessura da derme. Quanto mais fino, menor
é a contração primária e maior a secundária, resultando em piores resultados
estéticos. No entanto, sua vantagem é a maior facilidade de integração ao leito
receptor, pois tolera menor vascularização. A cicatrização da área
doadora é por segunda intenção (contração e epitelização). Mais usado em
ferimentos extensos e queimaduras.
Os de espessura
total contêm a epiderme, derme e anexos. Resulta em maior contração
primária e menor secundária, obtendo melhores resultados estéticos. Como
desvantagem, apresenta maior dificuldade de integração ao leito receptor. A
cicatrização da área doadora é por primeira intenção (sutura), sendo comumente
utilizado em ferimentos de extensão limitada (áreas pequenas, como na face) e
superfícies flexoras, pois minimiza o comprometimento à mobilidade resultante
de contração secundária.
3.4- Quanto à
forma de processamento (enxertos cutâneos)
São processados
de modo a expandi-los, podendo ser por cultura celular em laboratório ou com
uso de expansor, formando uma malha ou rede.
- Enxertos cutâneos
4.1- Formas
Existem
diferentes técnicas para enxertia. Os enxertos em
estampilhas são utilizados para feridas muito grandes em que não há pele
suficiente para cobri-las. Faz-se enxertos de pequenos pedaços de pele
(“estampas”) não cobrindo totalmente a ferida; o fechamento ocorre por segunda
intenção. Nos enxertos em malhas faz-se uma malha multiperfurada com um
pequeno pedaço de pele, permitindo a expansão do enxerto e cobertura da área do
ferimento, dessa forma, parte da ferida é cicatrizada por segunda intenção,
apresentando efeito menos estético. Para enxertos laminares, retira-se
uma lâmina de tecido e cobre toda a ferida, sem cortes ou orifícios, não
havendo cicatrização por segunda intenção, e consequentemente apresentando
melhor resultado estético quando comparado aos demais.
4.2- Cuidados
com a área doadora e receptora
A área doadora
normalmente é tratada com curativos oclusivos, que proporcionam redução da dor,
do risco de infecção e um ambiente úmido, que favorece desenvolvimento de
fatores de crescimento celular e facilita migração do epitélio. Quanto à área
receptora, é necessário lavagem, debridamento e trocas frequentes de
curativo até que um tecido de granulação saudável seja formado, uma vez que o
enxerto se torna inviável quando aplicado em feridas infectadas ou com tecido
de granulação frágil.
4.3-
Fisiologia
- Integração
A cicatrização
da ferida após enxerto consiste em quatro fases: aderência, embebição
plasmática, inosculação e neovascularização.
- Aderência
Mediante
aplicação do enxerto, uma rede de fibrina o adere ao leito receptor. Os
filamentos de fibrina retraem, tracionando e promovendo maior contato do
enxerto com o leito. Essa rede de fibrina é então substituída por tecido
fibroso pela invasão de fibroblastos, fagócitos e leucócitos, o que auxilia na
resistência e adesão do enxerto.
- Embebição plasmática
Consiste na
absorção por capilaridade do plasma que transude da área receptora, provendo
nutrientes para manter o tecido vivo. Ocorre geralmente 48 a 72 horas após a
aplicação do enxerto.
- Inosculação
Os capilares da
região receptora passam a anastomosar com os do enxerto (“invasão vascular”).
Comumente ocorre três a quatro dias após aplicação.
- Neovascularização
Concomitantemente
à fase de inosculação, surgem novos vasos (neoangiogênese) invadindo a derme e
revascularizando o enxerto, por volta do quarto dia.
Clinicamente,
observa-se que o enxerto é inicialmente pálido, evoluindo para uma cianose e
por fim para uma coloração rosada, evidenciando boa vascularização e
consequentemente eficácia da enxertia.
- Contração
Após
integração, inicia-se a contração do enxerto, sendo de dois tipos:
- Primária: é a contração
imediata que ocorre logo após retirada do enxerto por ação de componentes
da derme. - Secundária: ocorre entre seis a dezoito meses após
integração do enxerto ao leito receptor, é baseada na interação das fibras
colágenas com os miofibroblastos.
A presença de
infecção e a espessura da derme são fatores que influenciam na contração,
podendo acentuá-la.
4.4-
Complicações
As principais
complicações relacionadas à morte do enxerto são:
- infecção na área
receptora - retrações
- hematoma
- seroma
Demais
possíveis complicações:
- não integração do
enxerto - alteração da pigmentação
- hipertrofia da área doadora
- contração excessiva com distorção tecidual
