Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo feminino, 43
anos, negra, casada, secretária, natural e procedente de Manaus-AM, procura
assistência médica no Pronto Atendimento pela terceira vez em 24 horas,
queixando “dor de cabeça que não melhora”, relata cefaleia hemicraniana à
esquerda, de forte intensidade associada à sensibilidade à luz e sons 01 hora
antes ao início da dor, além de náuseas e 03 episódios de vômitos há 01 dia,
presença de febre não aferida, afirma que geralmente sente dores de cabeça, mas
esta possui padrão diferente, que inclusive não demonstrou melhora com
medicação endovenosa. Relata também que há 03 dias apresentou fortes dores no
ouvido esquerdo, com melhora após utilizar medicação indicada pela vizinha, não
soube mencionar o nome do medicamento.
A paciente possui histórico desde os 14 anos
de idade de intensas crises de cefaleia latejante, incapacitante, geralmente
hemicraniana à esquerda, associada a foto e fonofobia, que pioram com atividade
e melhoram com repouso, porém com inúmeras idas ao PS (em média 2 vezes ao mês.),
faz uso frequente de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais para
melhora da dor. Possui diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, há 05 anos, faz
uso regular de metformina 500 mg, duas vezes ao dia. Nega tabagismo, etilismo.
Afirma ter bons hábitos alimentares, não realiza exercícios físicos. Nega
alergias.
Ao exame físico, paciente em
regular estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, responsiva, porém
letárgica, eupneica, febril (38, 5°), acianótica, anictérica, normohidratada,
normocorada, apresentando náuseas e vômitos, foto e fonofobia.
Foi atendida pelo médico de
plantão, atento aos sinais de alerta para cefaleia secundária, realizou os
testes neurológicos Brudzinsk, Lasègue e Kerning tendo resultados satisfatórios
para o diagnóstico de meningite. Além disso, solicitou tomografia de crânio,
hemograma e dosagem de glicemia. O exame de imagem não demonstrou alterações, o
hemograma apresentou hemoglobina 12,5 g/dL, hematócrito 37%, leucócitos
15.000/mm³, segmentados 75%, plaquetas 150.000/mm³, glicemia 100 mg/dL. A
paciente foi transferida para unidade hospitalar de referência onde foi
internada, onde realizou punção lombar para exame de liquor cefalorraquidiano
(revelando pleocitose, glicose diminuída, proteínas aumentadas e cultura positiva),
recebeu reposição de fluidos, prescrição de antitérmicos, clorpromazina 0,7
mg/Kg diluída em solução glicosada a 5%, ceftriaxona 2 g IV 12/12 h e
dexametasona 0,15 mg/kg a cada seis horas até dose máxima de 40 mg ao dia por
2-4 dias com a primeira dose junto com antibioticoterapia. Após reabilitação, a
paciente recebeu alta hospitalar para continuar os cuidados em casa, sendo
prescrito medicações para profilaxia da cefaleia e orientações.
Questões para orientar a discussão
1. A
paciente, através da história pregressa, teria outro diagnóstico relacionado à
cefaleia?
2. Qual
seria os fatores etiológicos da meningite no caso?
3. Como é
realizado o manejo em casos de migrânea na urgência?
4. Quais são
os sinais de alarme para cefaleia secundária?
5. Após
melhora do quadro, quais seriam as orientações adequadas para profilaxia da
cefaleia para paciente?
Respostas
1. Sim, migrânea por abuso de medicamentos. Pois
o quadro clínico se caracteriza por ser uma dor unilateral, de duração 4 – 72
horas, latejante, intensidade que varia de moderada ou grave (incapacitante),
acompanhado de aura premonitória com sintomas visuais, náuseas, vômitos, uso
frequente de anti-inflamatórios não esteroidais, além do agravamento por
atividade física de rotina (subir escadas, caminhar).
2. A meningite pode ser secundária a otite média aguda complicada
relatada pela paciente que teve início 03 dias antes do início do quadro de
cefaleia. Esta complicação é rara, devido à disponibilidade atual de
antibióticos eficazes, porém permanece como importante. Ela ocorre devido à
proximidade entre o ouvido médio e a meninge, sendo associada geralmente à
infecção por Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas, Proteus sp e anaeróbios.
3. Em todos os casos tentar manter o paciente em repouso sob penumbra em
ambiente tranquilo e silencioso (leitos de observação). Nos casos em que a dor
tem duração inferior a 72 horas: I. administrar antiemético parenteral se
vômitos ou uso prévio de medicações: dimenidrato 30 mg por via intravenosa (IV)
diluído em 100ml de soro fisiológico a 0,9% ou dimenidrato 50 mg por via
intramuscular (IM); II. recomenda-se jejum, com reposição de fluidos (soro
fisiológico 0,9%) por via intravenosa (IV) se houver indícios de desidratação;
III. dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água destilada (8ml); III.
Cetoprofeno 100 mg IV diluído em soro fisiológico 0,9% (100ml) ou 100 mg IM.
IV. reavaliar paciente em 1 hora; se não houver melhora, prescrever
sumatriptano 6mg subcutâneo (1 seringa com 0,5ml), repetindo a dose, se necessário,
em 2 horas. Se houver melhora da dor, liberar o paciente e encaminhar para
acompanhamento ambulatorial na Unidade Básica de Saúde. Se houver piora ou não
melhora da dor após 2 horas de observação, encaminhar paciente para hospital
terciário por meio da Central de Regulação para avaliação de neurologista.
4. O famoso “mnemônico SNOOP”: S (Systemic) Sinais sistêmicos como
toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia ou HIV,
usuários de imunossupressores. N (Neurologic) Presença de deficits neurológicos
focais, edema de papila, convulsão O (Older) Cefaleia que iniciou após os 50
anos O (Onset) Cefaleia de início súbito ou primeira cefaleia P (Pattern) Mudança de padrão da
cefaleia prévia ou cefaleia progressiva (intensidade, frequência ou duração) ou
cefaleia refratária.
5. Identificar morbidades associadas, estabelecer expectativas
realistas para o tratamento, identificar fatores
desencadeantes e agravantes, avaliar o tipo do tratamento profilático a ser
seguido (episódico, periódico ou contínuo), considerar interações
medicamentosas, avaliar o uso abusivo ou excessivo de medicações abortivas e
orientar a sua descontinuidade, avaliar cada esquema terapêutico por prazo
mínimo de 02 meses, estar familiarizado com os efeitos colaterais possíveis,
explicar a importância de se evitarem os fatores desencadeantes e agravantes
comprovados para o seu caso particular e motivar a adesão da (o)
paciente ao tratamento. As medicações que podem ser utilizadas são topiramato,
ácido valproico, propanolol, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina,
nortriptilina) e citrato de magnésio.
