enterologia e
Hepatologia (LAGH)
Apresentação do caso clínico
J.S.L.,
64 anos, sexo masculino, pardo, casado, motorista, natural e procedente de
Salvador, Bahia, comparece à clínica de exames de imagem para realização de
Ultrassonografia, que faz a cada seis meses para rastreamento de Carcinoma
Hepatocelular. Paciente refere astenia, fadiga e perda de peso. Nega outros
sintomas. Refere sorologia positiva para vírus da Hepatite C com evidência de
Cirrose Hepática (Classificação de Child-Turcotte-Pugh: A). Refere hipertensão
arterial sistêmica, em uso irregular de losartana 50mg, e dislipidemia, em uso
irregular de Sinvastatina 20mg. Nega alergias. Refere colecistectomia há 20
anos. Refere transfusão sanguínea em 1985, após trauma. Nega tabagismo, mas
refere hábito etilista. Refere ser sedentário e possui alimentação rica em
açúcares e gorduras. Refere mãe portadora de diabetes tipo 2 e pai hipertenso.
Ao exame
físico, paciente alerta, em regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e
espaço, eupneico (FR=18ipm), normocárdico (FC= 66bpm), hipertenso (160X90mmHg),
anictérico, acianótico, afebril (36,5ºC), fácies atípica e mucosas
normocoradas. Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos
adventícios. Aparelho cardiovascular sem alterações. Abdome globoso as custas
de panículo adiposo, flácido, cicatriz umbilical intrusa, ausência de
circulação colateral. RHA preservados. Timpânico à percussão. Sem sinais de
ascite. Hepatimetria: 4 cm em LD e 4 cm em LE. Espaço de Traube livre. Abdome
indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas palpáveis. Baço
não palpável. Fígado palpável, indolor, de bordas irregulares, superfície
nodular e consistência endurecida.
A USG
evidenciou nódulo de caráter heterogêneo, com regiões de diferentes graus de
ecogenicidade, localizado em lobo hepático direito.
http://www.hepcentro.com.br/hepatocarcinoma.htm
Foi
encaminhado então para a realização da TC, que revelou novos achados
característicos. A TC evidenciou realce do nódulo na fase arterial (“wash in”),
além de hipodensidade na fase portal (“wash out”). Também, no filme sem
contraste, o nódulo se apresentou hipodenso.
Diante do quadro sugestivo de CHC, o paciente foi
encaminhado para uma RM na intenção de confirmar a suspeita diagnóstica. A RM,
então, revelou achados característicos semelhantes aos da TC, confirmando a
suspeita.
Clínica Médica – HCUSP – Vol. 4 – 2º edição
Exames
laboratoriais feitos pelo paciente há um mês evidenciaram:
Hemoglobina…………………………………………………10g/dL
(VR: 14-18g/dL)
Leucócitos……………………………………………………..5.855mm3
(VR: 4.000-10.000mm3)
Plaquetas………………………………………………………..140.000µl
(VR: 150.000-400.000µl)
Bilirrubina………………………………………………………1,5mg/dL
(VR: 0,20 a 1,00 mg/dL)
Albumina………………………………………………………….3,2g/dL
(VR: 3,5-5,2g/dL)
Tempo de
Protrombina………………………………………..17,6 seg (VR: 11-14,6seg)
AST/TGO…………………………………………………………..150U/L
(VR: até 37U/L em homens)
ALT/TGP……………………………………………………………170U/L
(VR:41U/L em homens)
GGT……………………………………………………………………..
250 U/L (VR: 12-73U/L em homens)
DHL…………………………………………………………………….650U/L
(VR: 240-480U/L)
Alfafetoproteina…………………………………………………..300ng/mL
(VR: até 8,1ng/mL em homens)
Anti-HCV…………………………………………………………..Reagente
Questões para orientar a discussão
1. Qual a
etiopatogenia do Carcinoma Hepatocelular?
2. Quais
manifestações clínicas o paciente pode apresentar?
3. Quais
são os exames de imagem utilizados no diagnóstico e acompanhamento do Carcinoma
Hepatocelular?
4. Quais
são as opções de tratamento do Carcinoma Hepatocelular?
5. O que
é a escala de Classificação Child-Tourcotte-Pugh?
Respostas
1.
O Carcinoma Hepatocelular (CHC) é uma neoplasia epitelial maligna primária do
fígado. De forma geral, o CHC surge a partir do acúmulo de mutações gênicas que
levam a ativação de vias oncogênicas e inativação de genes supressores de
tumor. É, em aproximadamente 71% dos casos precedida por cirrose hepática – processo
difuso caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em
nódulos regenerativos – que pode ter sido causada por vírus da Hepatite C, alcoolismo,
Hemocromatose Hereditária (condição na qual há deposição de ferro nos tecidos por
alteração de seu metabolismo), esteato-hepatite não alcóolica (doença hepática de
etiologia metabólica caracterizada por esteatose macrovesicular, balonização
dos hepatócitos, inflamação e fibrose sinusoidal), colangite biliar primária (doença
das vias biliares autoimune progressiva, que pode levar a cirrose), entre
outros. As agressões persistentes que os hepatócitos sofrem por um ou mais desses
fatores citados leva diminuição da capacidade de regeneração hepática e, consequentemente,
cirrose. A cirrose, por sua vez, predispõe ao aparecimento do câncer. Entretanto,
em 30% dos casos, há o aparecimento do CHC sem cirrose prévia, decorrentes de
infecção por vírus da Hepatite B, aflatoxina (toxina produzida por fungos de
caráter carcinogênico) ou uso de hormônios esteroides exógenos.
Os
vírus causadores das Hepatites B e C são vírus de transmissão parenteral (sendo
que o vírus B também pode ser transmitido pelas vias vertical e sexual) com
tropismo pelo tecido hepático, que podem levar a um quadro de hepatite crônica,
sucedido por alterações fenotípicas dos hepatócitos e possível surgimento do
CHC. O vírus da Hepatite C é atualmente a etiologia mais comum de CHC.
2.
Devido ao incentivo ao rastreamento semestral do CHC em pacientes que compõem grupos
de risco, é comum que o CHC seja detectado em pacientes assintomáticos. Contudo,
já que há forte associação do CHC com a cirrose hepática, o paciente pode se apresentar
com quadro clínico sugestivo de doença hepática descompensada: ascite, encefalopatia
hepática, sangramento de varizes esofágicas, ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias,
circulação colateral periumbilical, icterícia, entre outros sinais e sintomas típicos.
3. Como o Carcinoma Hepatocelular é
um tumor maligno que tem sua população de risco formada em quase sua totalidade
por pacientes portadores de cirrose, o diagnóstico da neoplasia se dá a partir
do manejo desse paciente através de USG de rotina. A cada 6 meses, o paciente
portador da hepatopatia crônica é avaliado pela dosagem sérica de
Alfafetoproteína e pela USG. A dosagem de Alfafetoproteína, no entanto, é inespecífica
e pouco sensível, mas quando em valores superiores a 400ng/mL, se torna muito
sugestiva de CHC e apresenta aumento proporcional ao tamanho da lesão. A USG, de
outro modo, é necessária para analisar o grau de fibrose hepática e para
avaliar o surgimento de novas lesões. Caso haja alguma nova lesão, esse
paciente é encaminhado para a realização da TC e RM, em busca de achados
característicos que confirmem a suspeita inicial. Embora o diagnóstico de
neoplasia seja histopatológico e exija biópsia confirmatória, para o CHC é
diferente. Por ser um tumor freqüente na população portadora de cirrose
hepática, o médico, ao perceber os achados característicos em dois exames de
imagem em um paciente portador de hepatopatia crônica, pode confirmar a
suspeita de CHC sem a necessidade de biópsia hepática.
4. O tratamento do Carcinoma Hepatocelular depende do grau de acometimento
hepático. A ressecção cirúrgica de um ou mais segmentos do fígado é uma opção para
pacientes com tumor localizado. No entanto, muitos pacientes já possuem comprometimento
significativo da função hepática, o que os exclui da possibilidade de ressecção
(para esse grupo de pacientes, indica-se o transplante hepático). Além disso, é
comum que o CHC seja multicêntrico, ou seja, afete diferentes partes do órgão,
o que também inviabiliza a cirurgia. Para esses pacientes, existe a opção de
quimioembolização transarterial, que consiste na infusão de drogas citotóxicas na
artéria hepática – principal fonte de suprimento sanguíneo tumoral – e embolização
desta artéria, levando a isquemia.
Outra alternativa são as terapias ablativas locais, grupo de terapias de
eficácia comparável a ressecção cirúrgica. Fazem parte desse grupo a Injeção
Percutânea de Etanol – injeção de álcool absoluto diretamente no tumor, guiada
por US ou TC –, a Ablação por Radiofrequência – consiste na introdução de
agulha com eletrodo, que gera energia térmica dentro do tumor – e outras formas
menos comuns.
Por fim, aparece como novo tratamento para o CHC o uso de tosilato de
sorafenibe, quimioterápico de ação sistêmica capaz de inibir a angiogênese e a
proliferação celular.
Quanto à hepatite crônica pelo vírus da Hepatite C, tem-se como principais
opções de tratamento as drogas Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir, Ribavirina,
o Esquema 3D (Veruprevir/Ritonavir + Ombitasvir + Dasabuvir) e Peg-interferon.
O esquema terapêutico de escolha vai depender do grau de fibrose, do genótipo do
vírus e se houve tratamento anterior.
5. A escala de Classificação de Child-Tourcotte-Pugh é uma importante forma
de estadiamento da cirrose. Ela é capaz de avaliar o prognóstico de pacientes
com cirrose a partir de parâmetros clínicos e laboratoriais, calculando a
sobrevida e a probabilidade de surgimento de complicações nos pacientes. O
escore de Child-Pugh é calculado somando os pontos dos cinco fatores, e varia
de 5 a 15. Por fim, o resultado encontrado pode enquadrar o paciente nas
classes A (escore de 5 a 6 ), B ( 7 a 9 ), ou C ( acima de 10 ).
A escala possui importância também para o CHC pois atualmente é utilizada como critério padrão para o cadastro dos pacientes no transplante hepático, uma das opções de tratamento do cãncer, principalmente nos casos em que há disfunção hepática grave.
