Apresentação do caso clínico
Paciente do sexo masculino; 60 anos; branco; metalúrgico;
natural, procedente e residente de Poços de Caldas, Minas Gerais; casado;
católico; sem planos de saúde, procurou UBS (Unidade Básica de Saúde)
apresentando há três meses quadro de disfagia; astenia e dispneia. Paciente relata que há dez dias apresentou
disfonia, bem como piora da disfagia, astenia e dispneia. Alega emagrecimento
de 15 kg nos últimos três meses. Aponta não haver fatores de melhora ou piora
para a disfonia. Destaca alimentos sólidos, como fator de piora para a
disfagia, sem fatores de melhora; repouso como fator de melhora para a astenia
e atividades diárias, a exemplo de subir escadas, como fator de piora. Além
disso, relata repouso como fator de melhora para dispneia e atividades, como
caminhada por curto tempo, como fatores de piora. Nega uso de
medicamentos. Nega doenças prévias e alergias. Refere
ainda que trabalhou por 30 anos em indústria metalúrgica, e ser tabagista há 40
anos, com carga tabágica de 80 maços/ano. Relata que irmão teve câncer, o qual
não sabe especificar.
Ao exame físico, o paciente
encontrava-se em regular estado geral, fácies atípica, lúcido e orientado em
tempo e espaço, acianótico, anictérico, hidratado, eupneico (frequência
respiratória = 18 irm), normocárdico
(frequência cardíaca = 80 bpm) e normotenso (120 x 80 mmHg), com alteração de
linguagem, apresentando disfonia. A avaliação dos linfonodos demonstrou
linfonodomegalia, palpável em linfonodos supraclaviculares. Aparelho
respiratório com murmúrio vesicular diminuído, classificado como sibilo, com
ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular com bulhas rítmicas normofonéticas
em 2 tempos, sem desdobramentos ou sopros. Abdome plano, ruídos hidroaéreos
presentes, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e
profunda.
O paciente foi orientado a
realizar radiografia de tórax, solicitação feita com pedido de urgência.
Retornou uma semana após com o resultado da radiografia, a qual pôde-se
identificar um nódulo pulmonar espiculado com 3,0 cm de diâmetro em campo
pulmonar superior esquerdo. Com base no exame físico e no resultado da
radiografia foi feita suspeita de neoplasia pulmonar, de forma que o paciente
foi encaminhado para o hospital da cidade, local em que foi realizada a
tomografia computadorizada de tórax e abdome
para direcionamento da biópsia e posterior completamento do
estadiamento. A tomografia revelou uma imagem nodular
espiculada, densa, em bronquio fonte esquerdo e
com estriações em direção à pleura, sendo em seguida feita a broncoscopia para biópsia. O resultado da biópsia constatou o
diagnóstico de neoplasia pulmonar, do tipo células não pequenas. Logo após,
realizou-se cintilografia óssea e ressonância
nuclear magnética do cérebro para o estadiamento da doença. Através dos resultados,
os quais comprovaram metástase em linfonodos supraclaviculares, chegou-se ao
diagnóstico de neoplasia pulmonar, do tipo células não pequenas, estádio III B. A partir disso, foi realizado pedido dos exames
de desidrogenase láctica (DHL), hemoglobina (Hb), cálcio (Ca) e albumina (Alb)
para avaliação do prognóstico. Os resultados apresentaram DHL=360 UI, Hb=10
g/dL, Ca=9 mg/dL e Alb=4 g/dL. Em seguida, iniciou-se o tratamento da
quimioterapia com base em cisplatina administrada concomitantemente com radioterapia.
Questões para orientar a discussão
1. Quais manifestações clínicas, a
exemplo do caso, nos levam a suspeitar do diagnóstico de neoplasia pulmonar?
2. Quais os exames físicos e
complementares devem ser pedidos para confirmação do diagnóstico?
3. Quais seriam os outros
diagnósticos diferenciais e secundários nesse caso clínico?
4. Quais os tratamentos possíveis
para os diferentes estágios de neoplasia pulmonar?
5. Quais os
fatores de risco aumentam a predisposição à neoplasia pulmonar?
Respostas
1. Os sinais e sintomas mais comuns e que devem ser
investigados são:
- Hemoptise;
- Tosse, rouquidão
(disfonia) persistentes; - Dor torácica;
- Dispneia;
- Astenia e perda de
peso sem causa aparente.
De acordo com o
caso em questão, os sinais e sintomas que nos chamam a atenção para o
diagnóstico são:
- Disfagia;
- Disfonia;
- Astenia (dificuldade
para realizar ações diárias); - Emagrecimento sem
causa aparente (15 kg nos últimos três meses); - Linfonodomegalia
palpável nos linfonodos supraclaviculares (apontam para metástase em rede
linfática); - Sibilo (indica obstrução).
2. Exames físicos importantes:
- Busca por linfonodos
palpáveis, no caso da neoplasia de pulmão, principalmente a cadeia linfonodal
próxima, como os supraclaviculares; - Ausculta pulmonar,
busca por alterações que indiquem obstrução, como o sibilo.
Exames complementares preconizados:
- Radiografia de tórax
(principalmente em pacientes assintomáticos possui grande valor); - Tomografia axial
computadorizada de tórax (casos em que o resultado da radiografia de tórax gera
dúvida ou posteriormente para o estadiamento); - Broncoscopia (possui
grande utilidade devido a possibilidade de biópsia).
Vale ressaltar
que o diagnóstico de certeza para o estadiamento é dado através da biópsia, por
meio da análise citológica ou patológica, as quais podem ser feitas através de
um dos seguintes exames:
- Citologia de escarro;
- Punção aspirativa por
agulha fina; - Broncoscopia, como já
citado; - Ultrassonografia
endobrônquica (EBUS); - Mediastinoscopia;
- Videotoracoscopia (VATS);
- Toracocentese;
- Toracotomia.
Dessa forma, após o resultado da biópsia, preconiza-se os
exames para a complementação do estadiamento e avaliação de metástases, os
quais incluem tomografia de tórax e abdome, cintilografia óssea e ressonância
nuclear magnética (RNM) do cérebro. Enfatiza-se, que os exames de estadiamento
(exceto RNM de cérebro) podem ser substituídos pela Tomografia Computadorizada
por Emissão de Pósitrons (PET-TC) devido a possuir melhores sensibilidade e
especificidade.
3. Alguns dos diagnósticos diferenciais e
secundários, são:
- Diagnósticos diferenciais: Adenocarcinoma,
Epidermoide, Câncer de Pulmão de Células Não Pequenas (CPCNP), Células
Pequenas, Células Grandes, Mesotelioma (Neoplasia Pleural Maligna), Tumor
Fibroso Solitário de Pleura (Neoplasia Pleural Benigna), Pneumoconioses. - Diagnósticos secundários: Metástase, Síndrome
Paraneoplásica, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Derrame Pleural,
Bronquiectasias.
4. Os tratamentos classificados por estágio, de maneira
resumida, são:
- Estágio IA: Cirurgia;
- Estágio IB: Cirurgia ±
quimioterapia adjuvante com base em platina; - Estágio IIA, IIB:
Cirurgia e quimioterapia adjuvante com base em platina; - Estágio IIIA: Se for
possível lobectomia, quimiorradioterapia neoadjuvante e cirurgia / Se não for
possível lobectomia, quimiorradioterapia definitiva; - Estágio IIIB:
Quimiorradioterapia definitiva; - Estágio IV: Terapia
sistêmica.
5. Os fatores de riscos, os quais aumentam a
probabilidade de neoplasia pulmonar, são:
- Uso de tabaco, sendo
que o risco aumenta de acordo com a quantidade do consumo e a duração do
tabagismo; - Alimentação
inadequada; - Exposição ao
fumo passivo, ao amianto, a certos metais, como cromo, cadmio, arsênico, alguns
produtos químicos orgânicos e radiação; - Exposições
ocupacionais, a exemplo da fabricação de borracha, pavimentação, coberturas,
pintura, varredura de chaminé, metalurgia e mineração; - Poluição ambiental;
- Infecções pulmonares
de repetição; - Suplementação de altas
doses de vitamina A; - Doença pulmonar
obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica); - Fatores genéticos, que
possam predispor à ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos; - História familiar de
câncer de pulmão também contribuem para o desenvolvimento desse tipo de câncer.
É importante
ressaltar que, dentre os fatores de risco abordados, o tabagismo é o principal
para o câncer de pulmão.
