Saiba mais sobre como conduzir um caso de câncer de pele!
Apresentação do caso clínico
L.G.S, 51 anos, branca, natural e residente do Rio de Janeiro/RJ. Trabalha como vendedora varejista e aos domingos e feriados vende sorvete caseiro e água na praia. Procura seu médico para levar o resultado do hemograma e papanicolaou solicitados na última consulta.
Além disso, se queixa de piora de uma lesão na pele, que está a incomodando a algum tempo.
Os exames solicitados se mostram dentro da normalidade. Nega doenças prévias. Relata que o pai, agricultor, falecido há 4 anos, teve câncer de pele e a mãe, que ainda vive na zona rural, é diabética e hipertensa.
Dados do paciente
Exame físico: bom estado geral, lúcida, orientada, afebril, acianótica, anictérica, normocárdica (frequência cardíaca= 87 bpm), normotensa (120X70 mmHg) e ligeiramente desidratada.
Apresenta uma lesão de 4cm na parte externa do braço esquerdo, com bordas irregulares, com pigmento preto e áreas de hipopigmentação, sem dor ou prurido. Linfonodo axilar esquerdo aumentado. Bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios. Abdômen plano, flácido, fígado e baços não palpáveis, indolor a palpação superficial e profunda, ruídos hidroaéreos presentes.
Biópsia da lesão
Foi solicitado biópsia da lesão, biópsia do linfonodo sentinela, dosagem sérica do DHL, tomografia de tórax e abdome e ressonância magnética do sistema nervoso central. L.G.S retorna com o resultado dos exames, apresentando os seguintes resultados:
Melanoma com 3,7mm de espessura, ausência de ulcerações, presença de células cancerígenas no linfonodo sentinela axilar e ausência mutação do gene BRAF. Apresenta metástases iniciais na pele, sistema nervoso e outros órgãos preservados e níveis normais de DHL.
Foi realizado linfadenectomia do linfonodo sentinela e toda a sua cadeia de drenagem. A partir de tais exames, o estádio para o caso foi de IV, apresentando TIVNIaM1a.
Como tratamento, foi feita uma cirurgia para retirada de tumor primário, foi prescrito Dacarbazina e paliação. A paciente está sendo acompanhada pela equipe de oncologia e apresenta discreta melhora dos sintomas.
Questões para orientar a
discussão
1. Como se
faz a pesquisa do linfonodo sentinela?
2. O que é
BRAF e qual sua importância?
3. Quais exames podem ser solicitados para fazer
o diagnóstico?
4. Quais as
drogas de escolha para tratar melanoma?
5. Quais as
opções de tratamento de primeira linha para melanomas que sofreram metástase?
Respostas
1. A pesquisa do linfonodo sentinela deve ser
feita sempre que houver classificação TII ou TIII. É recomendado que seja feito
linfocintilografia pré operatória, técnica em que se faz o uso de radiofármaco.
O linfonodo que for retirado é encaminhado para serviços de patologia, onde
verificam se o gene BRAF é mutado ou não, o que decidirá as opções de drogas terapêuticas.
2. BRAF é um gene que pode estar mutado nos casos de
melanomas. Quando mutado, sua proteína fica sempre ativada, ativando, assim, a
via da MAPK. Por sua vez, a via da MAPK é importante para o desenvolvimento da
neoplasia e, estando sempre ativa, irá permitir crescimento tumoral contínuo.
3. Para o diagnóstico, podem ser pedidos: biópsia da lesão para determinar a presença de células malignas; biópsia das metástases, caso houver, podendo ser por agulha fina, conseguindo retirar tecido suficiente, ou biópsia cirúrgica do linfonodo, usada quando o linfonodo está aumentado, ou biópsia do linfonodo sentinela.
Essa última é feita utilizando um radiofármaco e detectando a presença da radiação. Se o linfonodo estiver radioativo, é retirado para exame e, se houver presença de células malignas, a cadeia de drenagem também é retirada.
Além disso, a tomografia computadorizada pode ser solicitada para procurar metástases e a ressonância magnética é utilizada caso tenha suspeita de acometimento de sistema nervoso central. A dosagem sérica de DHL também pode ser solicitada, tendo resultado alterado em extensas metástases. Posteriormente, pode ser necessário a pesquisa do gene BRAF.
4. Pacientes com pequeno
volume de doença e sem comprometimento do sistema nervoso central: 1 ou 2
ciclos de dacarbazina, depois ipilimumabe independente da mutação do BRAF.
Outro medicamento utilizado como primeira linha é o I-BRAF.
Pacientes com pequeno
volume de doença e pouco comprometimento do sistema nervoso central:
radiocirurgia, seguido de ipilimumabe ou uso de ipilimumabe com monitoramento
da lesão do sistema nervoso central. Caso haja crescimento da lesão, deve ser
feito radiocirurgia e continuar com ipilimumabe.
Pacientes com grande
volume de doença e sem comprometimento do sistema nervoso central: depende do
BRAF. No BRAF sem mutação, utiliza-se bioquimioterapia (quimioterapia
com interleucina-2 ou interferon, ou ambos) e, caso
não seja possível, utiliza-se a quimioterapia com combinações de drogas para
melhor taxa de resposta. Caso o BRAF seja mutado, utiliza-se inibidor do
BRAF, I-BRAF.
Pacientes com grande
volume de doença e com comprometimento do sistema nervoso central: o I-BRAF é a terapia com maior taxa de resposta
e é utilizado caso o gene seja mutado. Se não há mutação, indica-se iniciar com
o I-BRAF e migrar para a radioterapia de cérebro total (RTCT) quando julgar
necessário, apesar de apresentar poucas chances de diminuir a lesão.
Pacientes com baixo ou
nenhum volume da doença e comprometimento extenso do sistema nervoso central:
Deve-se saber se há ou não mutação no BRAF para indicar I-BRAF. Também há
indicação de RTCT e quimioterapia com temozolomida.
5. Como primeira linha
para tumor metastizado, tem-se as drogas Nivolumabe, Pembrolizumabe e
Ipilimumabe como de primeira linha para pacientes sem mutação de BRAF. Já para
pacientes que apresentam a mutação, as mesmas drogas podem ser utilizadas, além
de Dabrafenibe, Trametinibe, Vemurafenibe e Cobimetinibe. Contudo, não existem
estudos que comprovam qual a melhor estratégia para os pacientes com mutação de
BRAF.
