O adenocarcinoma gástrico é uma das neoplasias mais fatais do mundo. Comumente, os pacientes postergam a procura por ajuda para quando os sintomas estão mais evidentes, sendo a busca por assistência médica durante os estágios mais avançados um dos principais motivos para a elevada taxa de mortalidade desse tipo de neoplasia.
Fatores de risco do adenocarcinoma gástrico
Os principais fatores que predispõem a esse tipo de câncer são os hábitos de vida e os antecedentes do paciente.
Dentre os hábitos de vida, o tabagismo e o tipo de dieta são os fatores que mais se destacam. A alta ingestão de alimentos malconservados ou com grande quantidade de nitrato, por exemplo, facilita o aparecimento da neoplasia, devido à consequente proliferação de bactérias que produzem, a partir do nitrato, um produto carcinogênico. Somado a isso, o baixo consumo de vitamina A e C, de frutas que contém substâncias antioxidantes e proteínas também configuram fator de risco para o adenocarcinoma de estômago.
Já entre os antecedentes, o principal fator de risco é a infecção pela Helicobacter pylori, que aumenta em até 6 vezes a chance de aparecimento desse adenocarcinoma, através da gastrite e hipocloridria, consequentes da infecção. Quando associado aos outros fatores já citados, aumentam ainda mais o risco de desenvolvimento do câncer.
Outra doença predisponente é a anemia perniciosa, uma gastrite crônica que leva a atrofia de células parietais do fundo gástrico produtoras de fator intrínseco e ácido clorídrico e, consequentemente, hipocloridria. A gastrite, resultante desses dois problemas, predispõe a úlcera gástrica persistente, que por sua vez também pode tornar o paciente mais propenso a neoplasia.
Além de todos esses fatores, pessoas que foram submetidas a uma gastrectomia parcial, por conta do refluxo biliar ao remanescente gástrico, apresentam cerca de 3 vezes mais chances de desenvolver o câncer 15 anos após a realização da cirurgia.
Ademais, a presença de pólipos gástricos adenomatosos indica risco diretamente proporcional ao tamanho do pólipo. Por fim, a história familiar, como em boa parte das neoplasias, tem importância preditiva para o de estômago.
Manifestações clínicas do adenocarcinoma gástrico
Nos estágios mais precoces, o câncer não costuma manifestar-se clinicamente ou apresenta apenas sintomas inespecíficos. Quando mais avançado, os sintomas começam a surgir, sendo esse, o momento de diagnóstico da maioria dos casos.
Perda de peso, anorexia, disfagia, dor epigástrica, melena e saciedade precoce são os principais sintomas, sendo a perda de peso e a dor abdominal os mais comuns.
A perda de peso geralmente ocorre devido a uma ingestão calórica insuficiente, sendo frequentemente relacionada a sintomas como falta de apetite, náuseas, dor abdominal, sensação precoce de saciedade e/ou disfagia.
A dor abdominal, por sua vez, costuma ser epigástrica, com uma intensidade leve e vaga no início da condição, mas torna-se mais intensa e persistente à medida que a doença avança.
Além disso, o sangramento crônico pode estar presente e apresentar-se como anemia ferropriva, fadiga e mal-estar.
Por fim, também podem ser percebidos sintomas associados aos principais locais de metástase, como:
- Fígado – dor em quadrante superior direito do abdome, icterícia ou evidência de insuficiência hepática.
- Peritônio – ascite, ovário aumentado (tumor de Krukenberg) ou massa no fundo de saco no exame retal (prateleira de Blumer).
- Pulmões – hemoptise e tosse.
Exame físico
Achados importantes durante o exame físico que sugerem fortemente a presença do adenocarcinoma gástrico são o linfonodo de Virchow (adenomegalia supraclavicular esquerda) e o sinal da irmã Maria José. Outros achados incluem massas palpáveis em região epigástrica e caquexia.
Manifestações paraneoplásicas
As manifestações sistêmicas associadas ao adenocarcinoma gástrico, relacionadas às manifestações paraneoplásicas, são raramente observadas no início da doença.
Entre os achados dermatológicos estão o surgimento repentino de múltiplas ceratoses seborreicas (conhecidas como sinal de Leser-Trélat) e a acantose nigricans, que caracteriza-se por áreas aveludadas e escurecidas nas dobras da pele. Esses sinais, no entanto, não são exclusivos do adenocarcinoma gástrico e podem associar-se a outros tipos de malignidades gastrointestinais ou mesmo a condições benignas.
Outras manifestações paraneoplásicas possíveis incluem:
- Anemia hemolítica microangiopática;
- Nefropatia membranosa;
- Estados de hipercoagulabilidade, como a síndrome de Trousseau.
Assim como em outros casos avançados de neoplasias gastrointestinais, pacientes com adenocarcinoma gástrico podem desenvolver embolia pulmonar. Além disso, há relatos de poliarterite nodosa como uma manifestação única em pacientes em estágio inicial e ainda passível de tratamento cirúrgico.
Diagnóstico do adenocarcinoma gástrico
Suspeita-se de câncer gástrico em pacientes que apresentam dor abdominal, perda de peso ou histórico de úlcera gástrica, bem como por meio de achados em exames como endoscopia digestiva alta e tomografia abdominal. Entretanto, a confirmação do diagnóstico depende de uma análise histológica do tecido gástrico, obtida por biópsia endoscópica.
Endoscopia digestiva alta
A endoscopia gastrointestinal superior é o método preferido para determinar o tecido e a localização do tumor gástrico, sendo indicada em pacientes com sintomas gastrointestinais para facilitar a detecção precoce.
O adenocarcinoma gástrico geralmente apresenta-se como uma massa ulcerada e friável. Além disso, características como dobras irregulares ao redor da úlcera e margens espessas e salientes podem indicar malignidade. Em casos de linite plástica, a mucosa pode parecer normal e a distensão limitada do estômago pode ser o único sinal observável.
Durante a realização da endoscopia, qualquer suspeita deve ser biopsiada, já que até 5% das úlceras malignas têm uma aparência inicialmente benigna. Além disso, para aumentar a precisão do diagnóstico, recomenda-se a realização de várias biópsias, especialmente nas bordas e na base da úlcera.
Por sim, através da endoscopia, é possível classificar macroscopicamente a lesão através das categorias de Bourmann, descritas na tabela abaixo.
Classificação do adenocarcinoma gástrico
O adenocarcinoma gástrico classifica-se em dois tipos:
- Tipo intestinal;
- Tipo difuso.
O tipo intestinal normalmente é bem diferenciado, com células que organizam-se em estruturas tubulares e glandulares. Além disso, esse tipo de câncer gástrico está mais relacionado à fatores ambientais e senescência da mucosa do estômago.
O tipo difuso, por sua vez, é indiferenciado ou mal diferenciado, sem formação de glândula, podendo infiltrar a parede gástrica, dando origem à linite plástica. É um tipo mais agressivo e que acomete pacientes mais jovens.
Estadiamento do adenocarcinoma gástrico
Após o diagnóstico, pacientes com adenocarcinoma gástrico devem ser avaliados quanto ao estadiamento, o que serve para orientar a terapia e definir prognóstico. Para isso, realiza-se exames como:
- Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste – Indicada para todos os pacientes com suspeita ou confirmação de adenocarcinoma gástrico. Sua realização permite a avaliação de doença metastática em fígado, por exemplo, bem como presença de ascite ou disseminação linfonodal distante.
- USG endoscópica (ecoendoscopia) – Indicada para pacientes com adenocarcinoma gástrico sem evidência de doença metastática e com doença potencialmente curável. Sua realização permite avaliar a profundidade de invasão do tumor.
Por fim, o estadiamento TNM baseia-se em características do tumor, linfonodo e metástase. Com relação a categoria T, a classificação envolve a invasão do tumor no tecido. O N, por sua vez, baseia-se na quantidade de linfonodos regionais acometidos. Já o M relaciona-se com presença ou ausência de metástase à distância.
Tratamento do adenocarcinoma gástrico
A cirurgia para ressecção do tumor é a única opção disponível hoje para obtenção de cura do câncer gástrico. A técnica utilizada depende da localização da lesão, conforme descrito na tabela abaixo. Além da técnica, a abordagem deve priorizar margens de seguranças amplas e a retirada de linfonodos regionais de maneira profilática.
Terapias adicionais envolvem a quimioterapia tanto pós-cirúrgica quanto paliativa para pacientes em estágios mais avançados. Ela comprovadamente reduz o número de complicações do tumor, como perfuração gástrica e sangramentos, e de sintomas.
Além disso, as implicações do tratamento com base no estadiamento clínico são significativas. Embora o prognóstico seja mais bem determinado pela patologia cirúrgica após a remoção do tumor, o estágio clínico orienta a estratégia inicial de tratamento.
Dessa forma, pacientes com doença locorregional (estágios I a III) identificados nos exames pré-operatórios são candidatos a tratamento curativo. Para aqueles com tumor invasivo na submucosa (T2 ou superior) ou com alta suspeita de envolvimento nodal, recomenda-se uma avaliação multidisciplinar para definir a melhor abordagem terapêutica (cirurgia inicial, quimioterapia ou quimiorradioterapia).
Por outro lado, pacientes com doença avançada localmente irressecável ou em estágio IV avançado geralmente recebem terapia paliativa, dependendo do quadro clínico e estado funcional. Estudos indicam que o tratamento sistêmico aumenta a sobrevida e melhora a qualidade de vida.
Além disso, a invasão de estruturas vasculares importantes, como a aorta, ou obstruções nas artérias hepáticas ou no eixo celíaco, são geralmente consideradas indicativas de doença irressecável.
Em alguns casos, o estômago pode apresentar infiltração extensa por malignidade, resultando em um espessamento conhecido como linite plástica, que possui prognóstico muito desfavorável. Muitos cirurgiões consideram a linite plástica uma contraindicação para ressecção curativa, embora alguns centros tratem esses casos com quimioterapia prolongada seguida de quimiorradioterapia, antes de avaliar a possibilidade de cirurgia caso a doença não tenha progredido.
Prognóstico do adenocarcinoma gástrico
O prognóstico de pacientes com adenocarcinoma gástrico relaciona-se à extensão do tumor, ao comprometimento de linfonodos e à disseminação do tumor além da parede gástrica. Além disso, o grau de diferenciação do tumor também é importante para o prognóstico.
Em casos de adenocarcinoma gástrico distal localizado, a cura é possível em mais de 50% dos pacientes. Nesses pacientes, a taxa de sobrevida global em cinco anos varia amplamente: é quase inexistente em casos de doença disseminada, mas pode chegar a 50% em pacientes com câncer gástrico distal confinados em áreas regionais passíveis de ressecção.
Já para o câncer gástrico proximal, mesmo localizado, a taxa de sobrevida de cinco anos é de apenas 10% a 15%. Embora o tratamento para câncer gástrico avançado possa proporcionar alívio dos sintomas e um aumento na sobrevida, as remissões prolongadas são raras.
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Referências
- MANSFIELD, P. F. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. UpToDate, 2024.
- BRASIL. Tratamento do Câncer Gástrico (PDQ®) – Versão Profissional de Saúde. Disponível em: https://www.cancer.gov/types/stomach/hp/stomach-treatment-pdq. Acesso em: 08 nov 2024.
