Apresentação do caso clínico
Paciente feminino, 51 anos, da entrada no Pronto Socorro de sua cidade acompanhada de seu filho em regular estado geral queixando fortes dores abdominais com dificuldade para deambular. É atendida pelo clínico geral que solicita hemograma e PCR, prescreve analgesia potente com dipirona associada a Tramadol, e em seguida a encaminha para o consultório da cirurgia para avaliação por especialista. Dentro do consultório, encontra-se um interno de medicina e o cirurgião plantonista, que pede para seu aluno realizar a anamnese e exame físico para uma posterior discussão do caso, enquanto atualiza suas mensagens no celular. O interno, procurando mostrar serviço, se levanta de onde está e, com a maior empolgação do mundo, inicia o atendimento, analisando o resultado dos exames laboratoriais que evidenciam leucocitose com predomínio de neutrófilos (leucócitos: 15.000; neutrófilos: 80%) e aumento de PCR (19 mg/dL). Em seguida, vira-se para a paciente e inicia seu questionamento.
Paciente relata
história de idas e vindas a UPA por dores abdominais moderadas que apenas
cediam após se alimentar e fazer uso de analgésicos, sendo que na última noite
após chegar em casa depois de um intenso dia de trabalho começou a sentir forte
dor “no meio da barriga”, seguido de outras dores que desciam para “o pé da
barriga, como se estivesse sendo furada” quando andava ou tentava fazer
movimentos mais bruscos, melhorando após tomar dipirona e se manter imóvel.
Referia também uma perda de apetite e que sentiu um grande mal-estar durante a
madrugada associada a alguns episódios de náuseas e vômitos. Sentia-se febril,
porém não aferiu a temperatura na triagem do PS pois não havia termômetro
(sic).
Após colher a
anamnese, o interno pede para que dona Maria se deite na maca para iniciar o
exame físico, e posicionou-se ao lado dela iniciando a palpação superficial do
abdome, que revelou abdome tenso e levemente distendido. Conforme realiza uma
palpação mais profunda em mesogástrio e fossa ilíaca direita, dona Maria queixa
intensa dor, fazendo com que solte um sonoro grito de agonia. Em seguida, o
interno realizou a manobra de descompressão brusca nos quadrantes abdominais
inferiores, tendo resultado positivo em fossa ilíaca direita. Feito isso,
vira-se para seu preceptor e diz: – doutor, Blumberg positivo! Nesse momento, o
cirurgião levanta e vai em direção a maca, enquanto o interno repassa as
informações colhidas e supõe, por fim, o diagnóstico de apendicite aguda. O
médico, avaliando o caso, complementa o exame feito pelo interno com outras
manobras, tais como Rovsing, que se mostra positivo, e teste do obturador,
também positivo.
Tendo em vista as informações coletadas, o cirurgião
define abdome agudo inflamatório como diagnóstico e logo solicita sala
cirúrgica para laparotomia exploradora, visto o quadro de peritonite. Nesse
meio tempo, questiona o interno a respeito de seu diagnóstico, quem afirma com
toda certeza: – apendicite, o diagnóstico é clínico, e o tratamento é
cirúrgico! Logo em seguida, o cirurgião se dirige ao centro cirúrgico,
retornando ao consultório após 90 minutos, já tendo operado a paciente. Ao
olhar para o interno, exclama ironicamente com um sorriso maroto no rosto: –
sabe sua apendicite? Pois então, virou uma úlcera gástrica perfurada!
Questões para orientar a discussão
1. A propedêutica foi realizada adequadamente? Justifique.
2. Como o diagnóstico correto poderia ter sido alcançado durante a
investigação?
3. O que explicaria a hipótese de apendicite aventada pelo
interno?
4. Qual a fisiopatologia envolvida no diagnóstico final?
5. Quais
cuidados devem ser tomados no seguimento dessa paciente?
Respostas
1. Não. A propedêutica deve seguir uma sequência lógica composta
inicialmente por uma somatoscopia (geralmente iniciada antes mesmo do primeiro
contato médico-paciente), seguida pela anamnese e exame físico, sendo
complementada pela análise de exames laboratoriais e de imagem. Como relatado,
essa sequência foi quebrada, os exames foram avaliados antes do exame geral e
anamnese, a paciente não teve sequer seus sinais vitais aferidos, sua história
foi colhida com pouca riqueza de detalhes, sendo deixado passar várias
informações importantes e que auxiliariam no acerto diagnóstico, como: quando
os sintomas começaram, com que frequência, se há fatores que aliviam ou pioram,
se havia algum antecedente semelhante, se existem alergias ou comorbidades
associadas, entre outras informações úteis no manejo do caso. Paralelamente, o
exame físico também se mostrou realizado de forma equivocada, uma vez que não
teve sua sequência respeitada (inspeção – ausculta – percussão – palpação),
etapas foram puladas, outras sequer aconteceram, e consequentemente ocorreu uma
confusão no diagnóstico.
2. A primeira conduta a ser tomada nesses casos é coletar uma
história adequadamente, de modo que algumas informações, sinais e sintomas
possam guiar a investigação para o rumo correto. Uma queixa de dores
epigástricas frequentes, que tendem a piorar após longos períodos sem comer
(como após um dia intenso de trabalho, onde possivelmente pouco tempo se teve
para a alimentação) e que melhoram após ingesta de alimentos nos faz pensar em
úlcera péptica. Isso somado a queixa de dor abdominal forte seguida de
irradiação para outras regiões do abdome indica uma possível perfuração dessa
úlcera, a qual pode ter permitido entrada de ar e conteúdo gástrico para a
cavidade abdominal, justificando o mal-estar, náuseas, vômitos, distensão, e
todos os sinais e sintomas posteriores, inclusive a peritonite identificada que
indicou a intervenção cirúrgica. Durante o exame físico, a ausculta poderia,
com um pouco menos de acurácia, demonstrar diminuição no trânsito intestinal, e
a percussão poderia demonstrar sinal de Jobert positivo (timpanismo
pré-hepático), o que acusaria uma perfuração de víscera oca. Em contrapartida,
outras ferramentas também poderiam ser utilizadas e que forneceriam mais
certeza ao diagnóstico, como uma simples radiografia de tórax PA, que poderia
mostrar presença de ar abaixo da cúpula diafragmática, ou tomografia
computadorizada de abdome superior, com o mesmo propósito.
3. O caso mostra uma série de fatores e vícios praticados pela
equipe médica que podem trazer confusão durante a investigação clínica do
abdome agudo, iniciado pela analgesia administrada pelo clínico geral antes da
avaliação pelo cirurgião, o que pode ter mascarado o quadro; a empolgação e
atitude do interno em considerar hipóteses precipitadamente; a realização de
uma anamnese incompleta, marcada desorganização sequencial e lógica, bem como
pela falta de investigação do histórico de saúde da paciente para identificação
de possíveis precursores patológicos que auxiliariam na hipótese diagnostica ou
o diagnostico diferencial de úlcera; o próprio quadro e cronologia da doença,
que teve dor de inicio súbito em região de mesogástrio que irradiava para FID
(simulando uma sequencia de Murphy); o quadro de peritonite franca em que a
paciente se encontrava durante a avaliação; e a ausência de outros exames complementares
que fechassem o diagnóstico. Tendo tudo isso em mente, não é incomum que
tamanha investigação seja prejudicada (ou até mesmo ignorada) durante o
atendimento de urgência e emergência devido a falta de preparo médico, descaso
dos profissionais, volume de atendimento e/ou insatisfação com a situação atual
das condições de trabalho oferecidas.
4. A úlcera péptica gástrica tem como principal causa a infecção
pela bactéria Helicobacter pylori (85%) e o uso indiscriminado de
anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), e em menor incidência por causas
raras como Síndrome de Zollinger-Ellison, doenças granulomatosas, dentre
outras. A H. pylori atua sobre a mucosa gástrica principalmente
sobre as áreas não secretoras, induzindo inflamação local, a qual é tornada
mais grave pela diminuição na produção do muco que reveste essas regiões
decorrente do uso de AINES. Desse modo, a mucosa passa a sofrer ação destrutiva
do ácido gástrico, que inicialmente ocasiona erosões mucosas as quais têm sua
cicatrizações dificultadas pela própria bactéria, pelo uso de AINES ou por
próprios fatores ambientais, como o tabagismo. Tais erosões com a passar do
tempo tendem a expandir seu tamanho e profundidade, expondo camadas inferiores
da parede gástrica como submucosa, camada muscular, adventícia e, nos casos da
perfuração, a serosa. A partir desse momento, ocorre uma comunicação que
permite a entrada de conteúdo gástrico na cavidade peritoneal, produzindo assim
inflamação do peritôneo, como observado no caso.
5. Após a cirurgia para úlceras gástricas, onde geralmente se faz a ressecação da úlcera perfurada acompanhada de gastrorrafia, é recomendado que se inicie uma terapia tripla composta de antibiótico (geralmente claritromicina e amoxicilina) associado a inibidores de bomba de prótons, com uma duração aumentada de 14 dias visando reduzir a secreção gástrica e, assim, evitar infecção, deiscência, sangramentos do local operado, entre outras complicações. Posteriormente, deve-se evitar os fatores de risco, bem como se recomenda a erradicação da H. pylori, o que tem mostrado reduzir significativamente a incidência de recorrência da úlcera em oito semanas após a cirurgia. Em seguida, uma endoscopia pós-operatória de rotina é frequentemente realizada para excluir malignidade como principal causa da perfuração, uma vez que até 13% das perfurações gástricas podem ser associadas a câncer gástrico. Esta endoscopia geralmente é programada em torno de seis semanas após a recuperação a partir do procedimento e após a conclusão de erradicação do H. pylori.
