Definição
Tromboelastometria rotativa (ROTEM-Tromboelastometria rotativa) é um teste de coagulação usado para avaliar as propriedades viscoelásticas de coágulos formados em todos os estágios da coagulação, como iniciação, amplificação, propagação e estabilidade do coágulo. Representado pela fibrinólise.
A Aplicação:
O ROTEM avalia de forma abrangente e dinâmica o processo de formação do coágulo, incluindo a cinética inicial de geração de trombina, estrutura máxima de fibrina e polimerização para dissolução do coágulo. O ROTEM pode detectar distúrbios de coagulação gerais e específicos precoces, usando o alvo de hemocomponentes e/ou agentes hemostáticos como um guia para o tratamento hemostático, fornece resultados dentro de 10 minutos após o início do teste e usa o sangue total para mostrar a interação entre as diferentes células sanguíneas, suas características bioquímicas e pode ser realizada na temperatura corporal do paciente.
O sistema ROTEM possui computador integrado para análise automática, pipeta eletrônica e quatro canais para medição simultânea. O uso de novos reagentes, inibidores e ativadores acelera os resultados dos testes e permite a identificação de diferentes distúrbios da coagulação. Portanto, o ROTEM passou a nortear o tratamento hemostático por meio de metas de acordo com a necessidade de cada paciente.
Para a realização do ROTEM, é necessário uma amostra de sangue total coletado por punção venosa de sangue periférico. Como dito anteriormente, podem ser realizados na temperatura do paciente, o que é uma imensa vantagem nos casos de pacientes com discrasia sanguínea relacionada à hipotermia.
A realização envolve a incubação de 360uL de sangue total a 37°C, em um copo cilíndrico aquecido, na parte superior do copo existe um pino de aço, este pino é responsável por realizar uma rotação em 4°75’ em relação ao copo e por meio de uma leitura óptica, esta movimentação transmite para um software uma representação gráfica de amplitude em relação ao tempo de todo o processo de formação do coágulo, desde a iniciação, máxima formação, até sua lise.
A vantagem que o ROTEM oferece é sua capacidade de apresentar resultados mais rápidos, a partir de 5 a 10 minutos, e identificar o distúrbio específico da coagulação em virtude dos testes reagentes; aceleradores e inibidores do processo de formação do coágulo.
O perfil de coagulabilidade resultante é uma medida de tempo que leva para as primeiras cadeias de fibrina a serem formadas, a cinética de formação do coágulo, a resistência do coágulo e sua dissolução. As propriedades físicas do coágulo são dependentes da relação entre fibrinogênio, plaquetas e proteínas do plasma. Este
processo produz um traço gráfico característico, que reflete as diferentes fases da coagulação, permitindo sua avaliação qualitativa.
O sangramento em massa e a transfusão de sangue estão relacionados ao aumento da morbidade, mortalidade e custo. Os exames de sangue viscoelástico, como o ROTEM, podem racionalizar a transfusão de sangue e otimizar o tratamento de pacientes criticamente enfermos com sangramento ativo por meio de orientação e tratamento personalizado, comprovando que o investimento econômico nessa tecnologia é razoável.
Imagem 1: Representação esquemática da análise pela tromboelastometria rotacional.
Seus Diferenciais:
O monitoramento da coagulação perioperatória é essencial para estimar o risco de sangramento, diagnosticar defeitos que causam sangramento e orientar o tratamento hemostático durante procedimentos cirúrgicos importantes, como por exemplo o transplante de fígado.
Os testes estáticos comumente usados (tempo de protrombina, razão normalizada internacional, tempo de tromboplastina parcialmente ativada, fibrinogênio e dose de plaquetas) não são satisfatórios no contexto da dinâmica intraoperatória, pois requerem tempo e não avaliam a função plaquetária. Medidos no plasma e não no total de sangue, e realizado a uma temperatura de 37° C, essa situação geralmente não representa a temperatura real do paciente.
Diversas doenças encontradas na unidade de terapia intensiva ou na sala de cirurgia podem causar danos ao sistema de coagulação. O sangramento grave que requer transfusão de sangue e componentes é uma manifestação clínica comum e geralmente leva a resultados clínicos insatisfatórios. Tradicionalmente, com base em testes de coagulação sanguínea de rotina relacionados aos sinais clínicos de sangramento ativo, a prática de transfusão e composição sanguínea tem sido indicada.
A coagulopatia, definida como diminuição da contagem de plaquetas, do tempo de coagulação e da concentração de fibrinogênio, é comum em pacientes críticos, aumentando o risco de transfusão de sangue e componentes. A infusão de plasma fresco congelado está associada a um aumento de três vezes no risco de infecção nosocomial em pacientes cirúrgicos criticamente enfermos. A infusão de concentrados de plaquetas, glóbulos vermelhos e / ou plasma fresco congelado pode aumentar o risco de insuficiência pulmonar aguda. O sistema hemostático é composto pelo endotélio, proteínas solúveis do sangue, plaquetas, sistema fibrinolítico e anti-fibrinolítico, responsáveis pela ativação, modulação e lise do coágulo.
O sistema de coagulação, no cenário do paciente crítico, tem sido tradicionalmente avaliado por meio de testes convencionais de coagulação, como tempo de protrombina, índice padrão internacional, tempo de trombina e tempo de tromboplastina parcial ativada. A ausência de trombomodulina, expressa pelas células endoteliais, responsáveis pela ativação da via da proteína C, um inibidor natural da coagulação, limita a avaliação dos testes convencionais de coagulação. Assim, esses testes avaliam apenas a geração de trombina determinada pelos fatores pró-coagulantes, não podendo demonstrar o equilíbrio hemostático entre os fatores ativadores e inibidores da coagulação. Os testes convencionais de coagulação são realizados em uma amostra de plasma, não levando em consideração a interação dos fatores da coagulação com as plaquetas, os elementos celulares do sangue e o endotélio vascular.
Os testes convencionais de coagulação refletem hemostasia fraca e tardia, pois mudam quando os fatores de coagulação são mais de 50% deficientes. Assim, distúrbios hemorrágicos complexos e multifatoriais, como vistos no sangramento traumático, pós-parto, doença hepática, pós-operatório e dengue, são difíceis de analisar com os testes de coagulação convencionais.
Autora: Rebecca Couto Dominguez
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
1. CROCHEMORE, T. et al. A new era of thromboelastometry. Disponível em: https:
//www.scielo.br/j/eins/a/4V9yXQRbdVHGkhZxN8Y9Jcn/?lang=pt&format=pdf.
2. ZAMPER, R. P. C. et al. The role of thromboelastometry in the assessment and treatment of coagulopathy in liver transplant patients. Disponível em: https:
//www.scielo.br/j/eins/a/8yCKt6d7gFcdMDgsPYmBr5C/?format=pdf⟨=pt.
