A toxoplasmose é uma doença infecciosa muito comum, porém sua manifestação clínica é rara. Apesar de não apresentar sintomas na maioria das pacientes, está associada a grande morbidade durante a gestação, pois há elevado risco de transmissão vertical e acometimento fetal.
Definição
A toxoplasmose é uma infecção causada por um protozoário intracelular obrigatório, Toxoplasma gondii, que pode ocasionar uma grande destruição celular por ação direta ou por hipersensibilidade. É considerada uma zoonose, ou seja, é uma doença transmitida por animais, sendo os felinos os únicos hospedeiros definitivos.
Epidemiologia
Os casos agudos apresentam baixa incidência, porém a infecção crônica ocorre em 10 a 75% da população de diversos países do mundo. No Brasil, a vigilância epidemiológica específica para a toxoplasmose está em fase de estruturação, mas estima-se que a toxoplasmose congênita varia de 4 a 10 casos para cada 10 mil nascidos vivos.
Transmissão
A gestante adquire a doença através da ingestão de cistos em carnes cruas e mal passadas, e ingestão de oocistos presentes na água e alimentos contaminados, como as frutas e vegetais (locais que possam haver fezes de gatos).
A transmissão fetal ocorre via transplacentária, com a passagem de taquizoítas da circulação materna para o feto, causando a toxoplasmose congênita.
O risco de infecção fetal está relacionado à idade gestacional que a mulher apresenta no momento da infecção aguda. A taxa de transmissão ao feto é de 14% no primeiro trimestre e de 60% no terceiro trimestre, ou seja, quanto maior a idade gestacional, maior o risco de transmissão e infecção fetal. Apesar disso, a gravidade tende a ser maior no início da gestação e pode levar ao abortamento ou piores sequelas. O período entre 10 e 24 semanas é considerado de maior risco.
Fonte: https://www.nupad.medicina.ufmg.br/wp-content/uploads/2016/12/ciclodoenca1-1024×608.jpg
Prevenção
A principal forma de prevenir a infecção é cozer adequadamente os alimentos e evitar o contato dos alimentos crus com os alimentos cozidos. De acordo com o Protocolo de Toxoplasmose Gestacional e Congênita, as orientações para prevenção primária são as seguintes:
- Higienizar frutas, legumes e verduras em água corrente antes do consumo.
- Evitar contaminação cruzada de alimentos crus com alimentos cozidos.
- Não consumir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas e não provar a carne crua durante seu preparo.
- Congelar a carne antes do consumo.
- Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados, seja de vaca ou de cabra.
- Consumir apenas água filtrada ou fervida.
- Utilizar luvas ao manipular carnes cruas.
- Higienizar tábuas de corte, facas, balcões e pia após a preparação dos alimentos.
- Higienizar as mãos antes das refeições, após manusear lixo, ter contato com animais e manipular alimentos.
- Alimentar gatos com ração, não deixando que façam ingestão de caça ou carne crua.
- Evitar que a gestante troque a caixa de areia de gatos domésticos. Caso não seja possível, ela deve limpar e trocar a caixa diariamente, utilizando luvas e colocá-la ao sol com frequência.
- Evitar manusear terra ou solo e, caso necessário, utilizar luvas.
- Controlar vetores e pragas, descartando corretamente o lixo doméstico e os dejetos de animais.
- Manter os reservatórios de água bem fechados.
- Evitar o contato com cães que andam soltos, pois os cães podem sujar o pêlo onde há fezes de gato.
Quadro clínico
A maioria é assintomática ou apresenta sintomas bastante inespecíficos, como febre de curta duração, cefaleia, calafrio, sudorese, mialgia, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia e rash maculopapular difuso e não pruriginoso. A manifestação mais comum e específica da infecção aguda é a linfonodomegalia cervical, bilateral e simétrica que pode durar semanas.
Esses sintomas geralmente são leves e facilmente confundidos com gripe, dengue, citomegalovírus ou mononucleose infecciosa.
As gestantes podem abortar ou terem o nascimento de uma criança com toxoplasmose congênita, cujos sintomas podem variar de icterícia a acometimento neurológico (encefalite, convulsões, micro/macrocefalia, hipotonia) e ocular (coriorretinite).
Diagnóstico
O diagnóstico de toxoplasmose na gravidez é de extrema importância, principalmente para prevenir a transmissão para o feto e suas sequelas. No Brasil, o rastreio com exame laboratorial para constatação da doença é universal, ou seja, deve ser realizado em todas as grávidas.
Durante o pré-natal é feita uma triagem sorológica a fim de detectar IgG e IgM contra Toxoplasma gondii. Na primeira consulta, idealmente no primeiro trimestre, o objetivo é a identificação de gestantes suscetíveis (para acompanhamento e adoção de medidas de prevenção primária) e detecção precoce das pacientes positivas (para iniciar o tratamento e evitar a transmissão fetal).
Interpretação dos exames:
- IgM e IgG não reagentes: gestante suscetível à infecção –> orientar medidas de prevenção e repetir o exame no 3º trimestre;
- IgM não reagente e IgG reagente: doença prévia, a gestante é considerada imune –> não é necessário repetir o exame;
- IgM reagente e IgG não reagente: doença recente ou aguda –> iniciar o tratamento e repetir o exame após três semanas;
- IgG e IgM reagentes: possível infecção atual –> realizar o teste de avidez de IgG.
Nos casos de IgG positivo e IgM positivo, para descartar ou confirmar infecção recente, deve-se solicitar o teste de avidez da IgG, pois algumas pacientes apresentam títulos de IgM residual por toda a vida, mesmo após ter passado a fase aguda da doença.
- avidez baixa (<30%): doença aguda ou recente –> iniciar o tratamento;
- avidez alta (>60%): doença prévia –> não repetir o exame;
- avidez intermediária (entre 30 e 60%): considerar doença aguda ou recente.
Os casos confirmados devem ser encaminhados ao pré-natal de alto risco.
Fonte: Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres, 2016.
Tratamento
O resultado do exame sorológico vai determinar a conduta a ser seguida, se suspeita ou confirmação de infecção aguda o tratamento para a toxoplasmose está indicado.
O início precoce da terapêutica, idealmente em até 3 semanas da infecção materna, diminui os riscos de infecção fetal.
Gestantes IgG não reagente e IgM reagente
Iniciar profilaxia com Espiramicina até o resultado da nova sorologia, que deve ser repetida em três semanas. Se o resultado for:
- IgG não reagente e IgM reagente: o IgG permanece negativo mesmo mantendo IgM positivo, significa que é um IgM falso positivo e deve-se suspender a espiramicina e voltar ao pré-natal normal.
- IgG reagente: estamos diante de um quadro de infecção aguda, deve-se manter a espiramicina e orientar a gestante sobre a realização de amniocentese a partir da 18ª semana.
A amniocentese avalia o líquido amniótico por meio de PCR para ver se há presença de infecção fetal. Se amniocentese acusar, o tratamento deverá ser com Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico, e mantido até o parto.
Gestantes IgG reagente e IgM reagente
Se baixa avidez ou avidez intermediária e idade gestacional maior que 16 semanas, deve-se iniciar espiramicina até a realização de amniocentese.
- Se o resultado da amniocentese for positivo para infecção fetal, o tratamento deverá ser com Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico, e mantido até o parto.
- Se o resultado da amniocentese for negativo, deve-se manter espiramicina até o parto.
Devido a alta toxicidade dos medicamentos utilizados e risco de anemia megaloblástica, deve-se realizar hemograma materno a cada duas semanas. Além disso, deve ser feito um acompanhamento ultrassonográfico obstétrico mensal para avaliar alterações morfológicas fetais e caso haja, encaminhar para o serviço especializado.
A via de parto é de indicação obstétrica e não há contraindicações à amamentação.
Autora: Júlia Martins – @_juliamartinss
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O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa. Brasília, 2016. Acesso em 16 de agosto de 2021.
Protocolo de Manejo de Toxoplasmose Gestacional. Secretaria Municipal de Saúde Aparecida de Goiânia. Aparecida de Goiânia, 2021. Acesso em 16 de agosto de 2021.
Protocolo de Notificação e Investigação: Toxoplasmose gestacional e congênita. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília, 2018. Acesso em 16 de agosto de 2021.
Protocolo Toxoplasmose Gestacional e Congênita. Departamento de Assistência Integral à Saúde. Guarulhos, 2019. Acesso em 16 de agosto de 2021.
Toxoplasmose. Febrasgo. 2017. Acesso em 16 de agosto de 2021.
