Definição e
Epidemiologia
A síndrome do túnel
do carpo ocorre devido à compressão do nervo mediano, localizado próximo ao
túnel do carpo, pois é por meio desse túnel que o nervo entra na mão se
distribuindo para os músculos tenares e os músculos lumbricais laterais. Essa
inervação é responsável pela sensibilidade da pele na região da palma e na
parte distal da face dorsal dos dedos laterais.
Em geral a prevalência
desta síndrome da população varia de 2.100/100.000 habitantes a 3.000/100.000
habitantes, sendo a neuropatia compressiva mais comum do membro superior.
Fisiopatologia
Na mão existe um
espaço localizado entre o retináculo dos flexores denominado túnel do carpo,
em que passa diversas estruturas, como os nove tendões (quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro tendões flexores
profundos dos dedos e o tendão flexor longo do polegar) e o nervo mediano.
Figura 01 – Distribuição anatômica do nervo mediano no
túnel do carpo e as estruturas anatômicas contidas nele (flexor longo do
polegar, os quatro flexores superficiais dos dedos, os quatro tendões dos
flexores profundos dos dedos e o nervo mediano entre outros), área de
parestesia e dor na palma da mão. FONTE: ARAÚJO, A. P. S. & BORGES, R. E.,
2009.
A síndrome do túnel do carpo pode ser: idiopática,
secundária, dinâmica ou aguda. Na síndrome do túnel do carpo idiopática, sendo
a maioria dos casos e grande parte das vezes bilateral, ocorre principalmente
por causa de edemas, degeneração do tecido conjuntivo ou fragmentação do
colágeno contribuindo para uma hipertrofia do líquido próximo aos tendões,
dessa forma facilita a compressão do nervo mediano, pois o espaço em que ficava
terá diminuído por essa hipertrofia sinovial. A idiopática está intrinsecamente
relacionada a fatores genéticos, idade (entre 30 a 50 anos), sexo (predominância
em mulheres) e as variações anatômicas do túnel do carpo.
Diferentemente
da idiopática, a síndrome do túnel do carpo secundária pode surgir por meio de
anomalias relacionadas aos limites do túnel do carpo, como luxação do carpo,
artrose de punho, fratura de algum osso na região do pulso (como o rádio),
acromegalia e artrite causada por inflamação ou infecção; ou por anomalias
relacionadas ao conteúdo do túnel do carpo, como alterações na distribuição de
fluidos (exatamente por esse motivo gravidez é considerada um fator de risco),
hematoma, hipertrofia tenossinovial e obesidade.
Ademais,
existe a síndrome do túnel do carpo dinâmica que possui esse nome exatamente
pelo fato do movimento repetitivo contribuir para o surgimento dessa patologia,
pois no ato de flexão e de extensão do punho ocorre o aumento da pressão do
túnel do carpo. Esse aumento pressórico contribui para a compressão da
microcirculação da mão, podendo assim gerar edemas e consequentemente a
compressão do nervo mediano. Por último há a síndrome do túnel do carpo aguda,
que ocorre como sintoma momentâneo de alguma outra patologia, causada por
queimaduras, traumas na região do punho, infecção e trombose aguda da artéria
do nervo mediano.
Quadro clínico
Inicialmente os
pacientes com síndrome do túnel do carpo se queixam de parestesia (dormência,
formigamento ou queimação), podendo ser em apenas uma ou nas duas mãos, logo
quando acorda do sono noturno, isso ocorrendo frequentemente, principalmente
com ataques súbitos de parestesia no lado afetado. Tal situação decorre de uma
possível isquemia e se relaciona com o lado em que o paciente dorme, podendo
ser aliviado com o movimento de fechar e abrir as mãos repetidamente.
O quadro clínico pode
se agravar, surgindo uma dor em “alfinetes
e agulhas” chega ao nível do punho e a diminuição da força de movimento de
pinça do polegar (que não consegue encostar no indicador). Além disso, a dor
pode se agravar tornando-se contínua e podendo irradiar para o antebraço.
Em
caso de avanço, pode surgir fraqueza do polegar, atrofia da eminência tenar e
anestesia palmar dos três primeiros dedos.
No exame físico:
- Queixas em relação a perda da percepção
sensorial nos três primeiros dedos, aqueles inervados pelo nervo mediano; - O paciente poderá sentir dor na palpação do
nervo mediano (teste de compressão do nervo mediano), na parte mais
próxima do túnel do carpo; - Pode sentir fraqueza na abdução do polegar;
- Sinal de Tinel positivo, ou seja, a percussão
na região do retináculo flexor pode gerar dor, sensação de choque e
parestesia (podendo ser local ou ao longo do antebraço); - Teste de Phalen positivo, ou seja, o paciente
ao flexionar uma mão contra outra irá sentir dor, pois a partir da flexão
a pressão interna aumentará; - Deverá fazer o teste eletrofisiológico para
verificar a condução nervosa do impulso no nervo estudado, ou seja, a
condução dos choques elétricos no nervo mediano.
Diagnóstico:
A abordagem diagnóstica da síndrome do túnel do
carpo (STC) consiste em cinco etapas:
- Discutir o diagnóstico com base
na anamnese e exame físico, o que inclui a história do paciente e os
testes provocativos, analisando as principais patologias associadas e os
diagnósticos diferenciais. - Determinar a etiologia.
- Avaliar a gravidade da
compressão utilizando a sensibilidade discriminativa no teste de Weber e
da força dos músculos tenarianos inervados pelo nervo mediano. - Exames complementares, dos
quais o exame eletroneuromiográfico (ENMG) é o mais indicado. - Propor o tratamento mais
indicado com base na abordagem diagnóstica completa.
Testes de provocação:
- Sinal de Tinel: o teste é
positivo se o paciente relata parestesia durante a percussão manual da
face palmar do punho ao nível do nervo mediano. Sensibilidade:26% a 79%.
Especificidade:e 40% a 100%. - Sinal de Phalen: o teste é
positivo quando o paciente relata parestesia na região inervada pelo nervo
mediano ao manter flexionado ativamente, ao máximo, o punho, com o
cotovelo estendido, durante um minuto. Sensibilidade: 67% a 83%.
Especificidade: 47% a 100%. - Teste de Paley e McMurphy: o teste é
positivo quando o paciente relata dor ou parestesia quando o médico
pressiona próximo à região do nervo mediano, entre 1 cm e 2 cm proximais
da dobra de flexão do punho. - Teste de compressão em flexão
do punho: o teste é positivo quando há parestesia no território do nervo
mediano ao pressionar com dois dedos a região mediana do túnel do carpo
com punho flexionado à 60 graus, cotovelo estendido e antebraço em
supinação. Sensibilidade: 82%. Especificidade: 99%.
Ademais, a existência de acroparestesia noturna é o
sintoma mais sensível (96%).
Gravidade:
classificação anatomoclínica de Lundborg:
Pode ser classificada
como precoce, intermediária ou avançada de acordo com o horário dos sintomas
(manhã, tarde e/ou noite) e pesquisa de sinais neurológicos deficitários, como
a análise da sensibilidade pelo teste de Weber.
Exame
eletroneuromiográfico (ENMG):
Esse exame é feito
bilateralmente e compreende a uma etapa de estímulo e a outra etapa de
detecção. A estímulo-detecção permite estudar a condução nervosa, sensitiva e
motora do nervo mediano e destaca o abrandamento eletivo na passagem do túnel
do carpo, permitindo, igualmente, a análise da amplitude e da duração das
respostas motoras e sensitivas. Os resultados encontrados são comparados com os
resultados do nervo ulnar ipsilateral e com os nervos do braço contralateral.
É um exame operador
dependente e a temperatura cutânea do paciente influência no resultado. Vale
ressaltar que o ENMG não fornece informações suplementares no diagnóstico
clínico de STC, apenas é usado para confirmação devido sua alta especificidade
de 97,5%. A redução da velocidade de condução sensitiva entre a palma e os
dedos e o punho é a anomalia elétrica mais precoce e sensível. É considerado
patológico uma velocidade transtúnel do mediano < 45m/s. Segundo o grupo de
trabalho da Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (Anaes)
da França, pode-se afirmar:
- ENMG é solicitado após o
exame clínico. - ENMG não é indispensável para
o diagnóstico de uma forma típica. - ENMG não é necessário antes
da infiltração de corticoide. - É recomendado em casos de
dúvida na confirmação do diagnóstico. - Recomenda-se antes da decisão
cirúrgica. - É solicitado no
reconhecimento de uma doença ocupacional.
Exames de imagem:
Ecografia:
A ecografia pode auxiliar no diagnóstico de STC por
permitir analisar morfologicamente o conteúdo, com melhor visualização da área
do nervo mediano ao realizar o ultrassom à nível do rádio distal ou pisiforme.
A área do nervo mediano no túnel do carpo não pode ultrapassar 10mm². Nos
estágios iniciais a ecografia pode não detectar alterações, portanto, o
resultado normal do exame não exclui STC.
Ressonância magnética:
Raramente indicada, entretanto pode ser útil para
detectar a etiologia.
Tratamento
Os tratamentos variam de acordo com a
gravidade da síndrome. Esses tratamentos podem ser conservadores ou cirúrgicos,
esse último é indicado quando as opções não invasivas não são eficazes ou
quando a síndrome apresenta quadro mais grave.
Tratamento
conservador
Existem várias opções
de tratamento conservador para a STC, entretanto as opções que possuem
evidências suficientes de eficácia são apenas injeção de corticoide,
imobilização por órteses e corticoterapia via oral. Os outros tipos de
tratamento, como ultrassom terapêutico, laser, diuréticos, vitaminoterapia B6,
perda de peso, podem ser usados, porém ainda necessitam de maiores comprovações
científicas no que diz respeito à eficácia.
Imobilização do punho por órtese
O punho do paciente é
imobilizado em posição neutra por uma tala, a qual é feita e adaptada para cada
paciente. O objetivo desse tratamento é reduzir ou evitar aumentar a pressão no
interior do túnel do carpo, visto que estudos mostram que os movimentos de
extensão ou flexão do punho elevam essa pressão, causando dor.
Injeção local de corticóide
As injeções locais de
corticosteróides geralmente contribuem para uma maior melhora clínica em
pacientes com STC leve a moderada. O objetivo da injeção é reduzir o volume
tenossinovial e atuar diretamente sobre o nervo mediano. O alívio das dores
pode ser notado em alguns dias ou algumas semanas após a aplicação e o alívio
temporário após a aplicação indica bom prognóstico cirúrgico, caso o paciente
seja submetido à cirurgia. É indicado apenas uma injeção.
Contraindicação:
pacientes diabéticos.
Complicação: lesão do
nervo mediano, causando sintomas, como, dor forte, sensação de choque elétrico
e risco de déficit neurológico e dores persistentes. Ruptura de tendões também
é uma possível complicação.
Atualmente o avanço
da tecnologia permitiu o uso do ultrassom para guiar a injeção, o que reduz os
riscos de complicações.
Tratamento
cirúrgico
O tratamento
cirúrgico mais utilizado é chamado de liberação do túnel do carpo, o qual tem
como objetivo reduzir a pressão no nervo mediano por meio da secção do
retináculo dos flexores. Nesse procedimento a técnica aberta é a mais realizada
e consiste, resumidamente, em: anestesia regional intravenosa (Bier) associada
à abertura da fáscia antebraquial, exposição e secção dos retináculos dos
flexores (RF), contínua e cautelosamente distal, até a arcada palmar
superficial e a anastomose mediana-ulnar. Outras técnicas menos invasivas, como
a cirurgia endoscópica do túnel do carpo e a técnica de Agee podem ser
utilizadas, mas há a possibilidade de reverter para a técnica aberta se houver
alguma complicação.
Complicações leves:
- Pode haver lesões dos
seguintes ramos:
- O ramo cutâneo palmar do
nervo mediano; - O ramo cutâneo palmar do
nervo ulnar - O nervo de Henlé
- Os ramos transversais
palmares do nervo ulnar
- Dores pós-operatórias
- Algoneurodistrofia
- Instabilidade dos tendões flexores ulnares por
meio da secção do RF
Complicações graves:
- Neuropraxia transitória
- Secção parcial ou completa
dos nervos medianos ou ulnar ou seus ramos - Lesão da arcada vascular
superficial - Secção dos tendões flexores dos dedos
Autores,
revisores e orientadores:
Autora: Izabelle Mota Ramalho Brilhante;
Co-autor: George Cajazeiras Silveira Filho;
Revisor: João Pedro Andrade Augusto;
Orientador(a): José Antônio Carlos
Otaviano David Morano;
Instagram: @geaas.unifor.
