Definição
A “placenta prévia” ou precedente é aquela que está implantada no segmento inferior do útero, dificultando, em maior ou menor grau, a passagem do feto pelo canal de parto, compondo juntamente com o descolamento prematuro de placenta (DPP) e a rotura uterina, causas de sangramento vaginal do terceiro trimestre de gestação. Geralmente, a massa placentária localiza-se na frente do feto e, embora existam diferentes classificações, a mais utilizada diferencia de acordo com o grau de oclusão do canal cervical, como mostrado abaixo:
Classificação
– Marginal: a placenta alcança somente a borda do orifício cervical interno
– Parcial: a placenta cobre parcialmente o orifício cervical interno
– Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifício cervical interno
Epidemiologia e fatores de ricos
A incidência de placenta prévia (PP) varia de acordo com a população estudada, com os critérios e recursos diagnósticos, com a definição utilizada e os critérios de classificação. De forma geral, sua frequência em relação ao número total de partos varia de 0,3 a 1,7%. No Brasil, os índices são maiores do que os citados, provavelmente em razão do maior número de partos operatórios.
Os fatores de risco a que está associada incluem a idade materna avançada, a multiparidade (1 para 20 nascimentos) e as mulheres com cicatrizes uterinas prévias, como as cesarianas ou mesmo traumatismos endometriais, causados por curetagens ou infecções, que diminuem a vascularização do endométrio, fazendo com que a placenta, ao se implantar, procure áreas de maior vascularização que, muitas vezes, se tornam grandes ou com cotilédones anômalos, como a placentação sucenturiada (placenta que apresenta um ou mais lóbulos extra).
Fisiopatologia
A etiopatogenia da PP é controversa, embora vários autores concordem em diferenciar dois grandes grupos: causas maternas e causas ovulares.
- A causa ovular mais amplamente aceita é a fertilização tardia, quando o óvulo é fertilizado na parte da trompa mais próxima ao útero, isso permite que ele viaje por um espaço maior antes da implantação.
Nas gestações gemelares, é necessário que haja maior vascularização para nutrir dois fetos, por isso é comum que a massa placentária seja maior, podendo se deslocar em direção ao segmento uterino inferior.
- Entre as causas maternas, a mais relevante é a vascularização placentária deficiente. Quando o endométrio é lesado com cicatrizes uterinas por cirurgias anteriores ou se não é irrigado adequadamente devido a patologias ou ao próprio processo de envelhecimento, a placenta precisa crescer para adquirir uma vascularização correta, podendo aumentar sua área invadindo o segmento inferior uterino e aumentando assim a superfície vascular.
Quando a placenta está implantada no segmento inferior uterino, com o início das contrações, ela não se dilata, separando-se do tecido subjacente que forma sua base. Durante a gestação ou mais tarde no período de dilatação do parto, temos como consequência o desprendimento dessa parte da placenta, com hemorragia na zona do lóbulo desprendido pela abertura do espaço interviloso, fluindo sangue materno.
Raras vezes, encontramos rompimento das vilosidades coriônicas com perda de sangue do feto, que pode ocasionar sua morte (choque pós-hemorrágico do recém-nascido).
Outras causas de sangramento na placenta prévia são as infecções (placentites), a ruptura de má formações vasculares e a manipulação intravaginal ou retal. Por isso, diante da suspeita ou diagnóstico de placenta prévia, é contraindicado o toque vaginal e retal.
Quadro clínico
Classicamente, o sinal mais frequente e característico da placenta prévia é o sangramento vaginal. O sangue costuma ser de cor vermelho “vivo”, geralmente não acompanhado de dor ou alterações na consistência do útero. A intensidade é variável, e o seu aparecimento será mais precoce quanto mais baixo estiver a placenta. A recorrência do sangramento é mais frequente à medida que se aproxima do final da gravidez e após um sangramento insignificante pode advir inesperadamente outro muito forte, pondo em perigo a saúde materna e a fetal.
O exame especular deve ser feito de maneira muito cuidadosa, sempre à procura da origem do sangramento. É importante salientar novamente que diante da suspeita de PP, NÃO realizar o toque vaginal sem antes saber a localização exata da placenta, caso contrário, corre-se o risco de provocar sangramento com essa conduta.
Outro achado frequente na PP são as apresentações fetais anormais, como a pélvica e a córmica. A placenta ocupa uma parte do espaço do estreito superior, impedindo a insinuação normal do polo cefálico.
Obs: Algumas gestantes, principalmente as com placenta prévia centro-total, podem apresentar um sangramento entre a 26º e 28º semana de gestação, chamado de sangramento sentinela. Ele se caracteriza por ser intermitente e abundante, de coloração vermelho vivo, com necessidade frequente de internações e hemotransfusões.
Diagnóstico
O diagnóstico de PP é clínico, sendo confirmado pela ultrassonografia.
Exames de Imagem
A ultrassonografia confirma o diagnóstico e a localização placentária. A via transvaginal (USGTV) é a mais recomendada e possui menos falsos positivos que a via abdominal.
Obs: A ultrassonografia transabdominal rotineira de 2º trimestre, entre 20 e 23 semanas, tem por objetivo avaliar a morfologia fetal e também a localização placentária. Se houver suspeita de placenta prévia, deve-se realizar da USGTV.
Atenção: O fenômeno da migração placentária pode ocorrer até a 36° semana e transforma placentas diagnosticadas como “prévias” nos primeiros dois trimestres da gestação em placentas normalmente inseridas no terceiro semestre. Por isso, é fundamental a confirmação diagnóstica no 3° trimestre da placenta prévia diagnosticada anteriormente!
O doppler também pode ser usado para descartar algumas entidades associadas, como vasa prévia ou hematoma marginal.
A ressonância magnética pode ser um método diagnóstico, mas não é superior aos anteriormente citados e apresenta uso limitado por seu alto custo e indisponibilidade na maioria dos serviços. Para tanto, é capaz de confirmar o acretismo placentário suspeitado pela USG, uma das complicações mais sérias da PP.
Exames laboratoriais
Apesar de nenhum exame laboratorial confirmar o diagnóstico, ele pode auxiliar no manejo clínico dessas pacientes, principalmente quanto ao grau de urgência das ações e complicações. Assim, aconselha-se a realização do hemograma, tipagem sanguínea ABO Rh e coagulograma.
Conduta
É dependente do tipo de localização da placenta prévia, volume da hemorragia materna, idade gestacional e vitalidade fetal. Toda gestante com sangramento e suspeita diagnóstica de placenta prévia deverá ser hospitalizada para investigação.
A conduta em gestações pré-termo é geralmente expectante, exceto se o volume de sangramento for de tal intensidade que provoque risco materno-fetal. A conduta expectante implica vigilância hematimétrica materna, de vitalidade e maturidade fetal (indução de maturidade pulmonar com uso de corticoide entre 24 e 34 semanas de gestação) e tocólise profilática ou terapêutica.
Em gestações de termo, a melhor conduta vai depender das variáveis acima, sendo obrigatória a cesárea nos casos de placentas centrais ou parcias. A via vaginal é recomendada geralmente em placentas prévias marginais, com a indicação de amniotomia e uso de ocitócicos, na tentativa de evitar o descolamento da placenta (com monitorização da frequência cardíaca fetal).
Autora: Lyvia Maria Fernandes – @lyvia_f
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
GÉNESIS. Manejo de la placenta previa durante la gestación y el parto. Ocronos – Editorial Científico-Técnica. Acesso em: 20 out. 2021. Disponível em: https://revistamedica.com/manejo-placenta-previa-gestacion-parto/
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Urgências e emergências maternas: guia para diagnóstico e conduta em situações de risco de morte materna. Acesso em: 20 out. 2021.
RUDGE, M. V. C. et al. Manual de orientação: gestação de alto risco. Rio de Janeiro: FEBRASGO, p. 21-46, 2011. Acesso em: 20 out. 2021.
SANTANA, D. S. N. et al., Conceito, diagnóstico e tratamento de placenta prévia acreta com invasão de bexiga: revisão sistemática da literatura. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n3/a006.pdf.
