Hipotensão é qualquer PA abaixo do normal esperado. Apesar de não ter nenhum valor numérico representando a hipotensão, esta pode ser considerada se PAS < 90 mmHg em paciente com “PA normal” de 120 mmHg.
Mesmo assim, muitos pacientes saudáveis terão PA de repouso nesse nível e não são considerados hipotensos. A hipotensão pode ser primeiro sinal de doença aguda grave, como IAM, sepse ou hemorragia gastrointestinal.
Fisiopatologia da hipotensão
A hipotensão decorre de diversos fatores.
- Diminuição do volume circulante efetivo (hipovolemia).
- DC comprometido por disfunção cardíaca (cardiogênico)
- DC comprometido em virtude da obstrução ao enchimento cardíaco (obstrutivo).
- Vasoconstrição periférica comprometida e/ou distributiva.
Hipovolêmica: a depleção de volume reduz retorno venoso e, assim, causa queda do DC e PAM. Primeiro, o paciente desenvolve tontura ortostática e taquicardia, seguidas de hipotensão mesmo em posição supina e, finalmente, choque hipovolêmico. Culpada por 30,8% dos pacientes atendidos em PS com choque.
Causas de hipotensão por hipovolemia
Causas de hipotensão por hipovolemia são hemorragia e depleção de fluido não hemorrágica.
- Hemorragia: pode ser evidente (HDA, hemoptise, trauma) ou oculta (ruptura de aneurisma de aorta, sangramento retroperitoneal, gravidez ectópica rota).
- Depleção de fluido não hemorrágica: perdas gastrointestinais (diarreia e vômitos), causas renais (uso excessivo de diuréticos, hipotensão induzida por diálise), perdas da pele (sudorese maciça e queimaduras), perdas respiratórias (drenagem de derrames pleurais) e sequestro de terceiro espaço (ascite.
Cardiogênica: hipotensão resulta de disfunção no bombeamento cardíaco, que pode ser compensado pelas catecolaminas, entretanto nem sempre a RVP compensa, daí surge a hipotensão. Causas incluem SCA, ICC, lesões valvares, arritmia cardíaca. Responsável por 14% dos casos de choque no PS.
Obstrutiva: situações como tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e EP impedem enchimento cardíaco ou geram obstrução ao FS entre coração e pulmões. Entretanto, tais situações são incomuns, ocorrendo em 1% dos pacientes com choque atendidos em PS.
Vasoconstrição Periférica Comprometida e Alteração Distributiva: as condições responsáveis por isso incluem sepse, anafilaxia, pancreatite aguda grave, distúrbios do SNA (como DM, Parkinson, atrofia multissistêmica, doença de Addison, hipopituitarismo, amiloidose, AVC), acúmulo de metabólitos que influenciam função dos VS (isto ocorre na doença hepática crônica), medicamentos (alfabloqueadores, nitratos), síncope, deficiência nutricional que causam neuropatia autonômica periférica (deficiência de B1 ou B12), colapso associado a exercícios em atletas de prova de resistência, decorrente do acúmulo do sangue em MMI quando o exercício cessa. A maioria dos pacientes com choque apresenta por tal causa, sendo 27,2% por choque séptico e 23,4% por choque não séptico distributivo.
Abordagem da Hipotensão
A primeira decisão é determinar se paciente está ou não em choque.
Determinação da presença de choque
Deve-se realizar breve avaliação seguida de ressuscitação ABC em pacientes com choque e cuidados de suporte. Deve-se estabelecer se paciente está alerta e orientado, fazendo perguntas gerais para avaliar sua cognição. Caso este não responda e esteja hipotenso, a presença de choque deve ser presumida até prova contrária. O registro dos sinais vitais e determinação do nível de consciência são essenciais, sendo que taquicardia, cognição alterada ou redução do nível de consciência, diaforese e oligúria apontam à presença de choque.
Causas específicas de choque: gravidez ectópica rota, DCV, doença hepática crônica com sangramento gastrointestinal, anafilaxia, TEP, sepse, trauma, ruptura vascular, endocrinopatia como crise Addissoniana ou hipotireoidismo grave.
Alguns sinais podem indicar causa precipitante:
- Mucosas secas, falta de umidade axilar, diminuição do turgor da pele, diarreia, vômitos, exercício rigoroso, exposição a calor prolongado ou excessivo sugerem desidratação.
- Hemorragia aguda, especialmente se aparente, sugerem trauma.
- Desconforto abdominal, palidez, melena, hematoquezia, enterorragia, hematêmese sugerem sangramento gastrointestinal.
- Desconforto abdominal, presença de massa pulsátil abdominal, perda de consciência gradual e pulsos periféricos fracos sugerem aneurisma roto de aorta abdominal.
- Desconforto abdominal associado com possível hematoma nos flancos sugere sangramento retroperitoneal.
- Desconforto e rigidez abdominal, diminuição dos RHA, dor à mobilização do colo e sangramento vaginal na presença de teste de gravidez positivo sugerem gravidez ectópica rota.
- Diaforese, palidez, taquicardia, bradicardia, arritmia recente, estase jugular, dispneia, estertores nas bases pulmonares e sopro cardíaco de início recente sugerem choque cardiogênico.
- Cianose, diaforese profusa, murmúrios vesiculares unilaterais ausentes, hipertimpanismo à percussão unilateral e desvio da traqueia sugerem pneumotórax hipertensivo.
- Taquipneia, dispneia, saturação de oxigênio baixa, dor à palpação da panturrilha indicam embolismo pulmonar agudo (EPA).
- Temperatura elevada ou baixa e estado mental alterado, com ou sem sinais focais de infecção sugerem sepse.
- Broncoespasmo, erupção cutânea, angioedema de língua, lábios ou pálpebras, rubor, rinite, estridor e síncope são sinais de anafilaxia.
- Hipotermia, bradicardia, hipotensão, fácies mixedematosa, pelos grossos, edema, língua espessa, ganho de peso, astenia, lentidão sugerem hipotireoidismo, o qual pode evoluir para choque cardiogênico e coma.
Determinação do tipo de choque
A menos que não imediatamente claro, pode ser necessário determinar as contribuições relativas da depleção de volume, redução da função da bomba cardíaca e vasoconstrição periférica comprometida, a fim de selecionar terapêuticas mais adequadas.
Primeiro, pode-se avaliar resposta a fluidos, sendo que boa resposta indica diminuição da pré-carga.
Maneiras de avaliar resposta hídrica:
- Levantamento passivo do MMI: eleva-se MMI a 45º, daí sangue é transferido dos MMI e abdome, aumentando retorno venoso. Caso DC aumente em 10% ou mais, o teste é considerado positivo e indica boa resposta à prova volêmica, com sensibilidade de 85% e especificidade de 91%.
- Fluidoterapia intravenosa em bolus: geralmente, aumento de 10 a 12% no volume sistólico após dose de bolus de fluido de 300 a 500 mL de cristaloides é considerado resposta positiva.
- USG: pode-se avaliar vistas cardíacas para avaliação do líquido pericárdico, tamanho, forma e contratilidade ventricular, abertura das valvas e sinais de distensão cardíacas direita; vistas pulmonares em busca de edema pulmonar, condensação, pneumotórax e líquido pleural; vistas da VCI para avaliar diâmetro e variação no tamanho com a respiração (uma VCI de grande diâmetro com pouca variabilidade indica alta PVC ou PAD; enquanto VCI de pequeno diâmetro com mais variação respiratória indica hipovolemia que pode responder à ressuscitação volêmica).
- Ecocardiografia: fornece informações sobre coração e pressão arterial pulmonar, de modo rápido e menos invasivo que cateterismo da artéria pulmonar.
Se o paciente apresenta resposta clínica a fluidos, avalia-se o tônus arterial (pós-carga) e a função da bomba (contratilidade) estão aumentados ou diminuídos.
Medidas para avaliação incluem:
- O DC pode ser calculado através de cateter de artéria pulmonar, ultrassonografia Doppler e medições de pressão de pulso (PP = PAS – PAD. A PP convergente sugere redução de DC, pois este é mais relacionado com PAS e está presente em hemorragias, ICC aguda ou tamponamento cardíaco).
- O índice cardíaco é DC/área de superfície corporal, sendo valores normais entre 2,5 a 4 L/min/m2 e, no choque cardiogênico, está < 1,8 L/min/m2 sem inotrópicos e < 2 com inotrópicos. Tal índice é útil para quantificar as contribuições relativas da vasoconstrição periférica comprometida e contratilidade cardíaca.
- A resistência vascular sistêmica é calculada da seguinte forma: RVS = PAM – PVC/DC x 80.
Hipotensão aguda sem choque
Anamnese pode sugerir etiologia:
- Síndrome febril pode indicar sepse.
- História cardíaca com dor torácica, palpitações e dispneia pode sugerir IAM, arritmia, ICCA, EPA.
- História respiratória na presença de dispneia, hemoptise e dor pleurítica podem sugerir EPA, ICCA, PAC, sepse.
- História gastrointestinal deve se concentrar na presença de dor abdominal (DUP, ruptura de aneurisma de aorta abdominal ou doença diverticular causando HDB), hematêmese (HDA), hematoquezia e sintomas de vômitos e diarreia (gastroenterite).
- A história GU deve pesquisar sintomas de sepse urinários, pois podem ser sintomas de focos primário.
- Deve-se indagar sobre medicamentos usados, pois alguns estão relacionados, como medicamentos cardiovasculares, antidepressivos antigos, psicotrópicos. O paracetamol em pacientes críticos pode causar hipotensão.
Investigações para determinar causa ou mesmo monitorar resposta incluem hemograma completo (Hb pode estar baixa na presença de hemorragia e leucocitose sugere inflamação), eletrólitos, glicose, bilirrubina, transaminases, troponina, dímero D, perfil de coagulação, ECG, oximetria de pulso, função tireoidiana (especialmente em idosos), teste de gravidez, marcadores inflamatórios, culturas, radiografia de tórax, ecocardiograma, angiografia coronária, PNB, angiotomografia, gasometria arterial em pacientes com sepse, suspeita de desidratação ou EP, medidas de lactato sérico para monitorar resposta à ressuscitação do choque séptico.
Hipotensão crônica ou recorrente
Doenças que causam hipotensão crônica ou recorrente incluem DM, doença de Addison, Parkinsonismo, doença hepática crônica.
Conclusão
O manejo da hipotensão pode ser realizado de acordo com o algoritmo abaixo. Uma conceito prudente a se ter em mente é que hipotensão não é sinônimo de choque.
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
Instagram: @luis.gandrade
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
BMJ Best Practice Medical – Abordagem da Hipotensão, 2021.
