Definição
A Malária é
uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários transmitido pela
fêmea infectada do mosquito Anopheles, ou seja, é uma doença infecciosa não
contagiosa.
A Malária
pode ser causada por 4 principais espécies de Plasmodium, dispostas a seguir,
por ordem de letalidade:
- Plasmodium falciparum – Responsável pela maioria dos casos fatais de malária;
- Plasmodium vivax– A espécie mais frequente no Brasil;
- Plasmodium ovale – Não há relatos de casos autóctones no Brasil;
- Plasmodium malarie (malariae).
Morfologia:
É bastante variada, tendo em vista a grande diversidade de formas evolutivas e de localidades que podem habitar, seja no hospedeiro vertebrado seja no hospedeiro invertebrado.
Essas
variações podem ser sintetizadas de acordo com a seguinte tabela:
- Sobre o vetor: São mosquitos Dipteros, da família Culicidae
e subfamília anophelinae, sendo que a
principal espécie é o Anopheles darlingi,
conhecido como mosquito PALHA. O mosquito é chamado de hospedeiro invertebrado,
pois nele também ocorre reprodução sexuada.
Epidemiologia da malária
A Malária é a sexta colocada entre as principais
causas de morte no mundo, sendo a primeira entre as doenças infectoparasitárias,
mesmo sendo uma doença tratável.
Não existem mecanismos de prevenção
completamente eficientes (como a vacinação), dessa forma, qualquer pessoa está
sujeita a contrair malária, especialmente nas REGIÕES ENDÊMICAS, onde há grande
concentração de vetores e de pessoas infectadas.
A nível global, a Malária está presente em mais de 90 países,
embora com prevalência diferente, sendo que os mais comprometidos são Índia,
Brasil (cerca de 300 mil casos/ano), Afeganistão e países asiáticos, incluindo
a China.
Ou seja, de acordo com o CDC, a Malária ocorre principalmente em áreas economicamente desfavorecidas, tropicais e subtropicais do mundo, conforme ilustra o mapa abaixo. Isso porque aspectos climáticos estão diretamente correlacionados com a reprodução e disseminação do vetor.
No Brasil, a
maioria (cerca de 99%) dos casos de malária se concentra na Região Amazônica, composta pelos
estados do Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia,
Roraima e Tocantins. Na região extra-Amazônica, composta pelas demais unidades
federativas e o Distrito Federal, apesar das poucas notificações (responsável
por 1% do total de casos notificados no Brasil), a doença não pode ser
negligenciada, pois se observa uma alta letalidade que chega a ser 128 vezes
(dado preliminar de 2019) maior que na região Amazônica.
Um dos fatores que influencia esses dados é o seguinte: INDIVÍDUOS
QUE TIVERAM VÁRIOS EPISÓDIOS DE MALÁRIA PODEM ADQUIRIR UMA IMUNIDADE PARCIAL,
apresentando sintomas leves ou ausentes em casos de novas infecções
Fisiopatologia da malária
Centers
for Disease Control and Prevention:
https://www.cdc.gov/parasites/malaria/index.html
Período de incubação: Varia de acordo com a espécie de plasmócito, da seguinte forma:
- P. falciparum: de 8 a 12 dias;
- P. vivax: 13 a 17 dias;
- P. malariae: 18 a 30 dias;
Período de latência: Os esporozoítos P. vivax e P. ovale podem originar HIPNOZOÍTOS (“formas dormentes”) latentes no fígado, que provocam as recaídas da doença dentro de 3 a 9 semanas após o tratamento.
Período de transmissibilidade: Caso não sejam adequadamente tratados, pacientes infectados por P. vivax ou P. malarie podem permanecer com capacidade infectante para o mosquito por até três anos, já no caso de P. falciparum esse período é de 1 ano;
Patogenia básica:
Um dos pilares que
determina a gravidade da Malária é a DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS com a liberação
de CITOCINAS, podendo levar a um possível quadro de toxicidade.
Assim, a sintomatologia clássica está diretamente correlacionada com os acessos maáricos, que ocorrem em períodos regulares. É válido ressaltar que esses acessos nem sempre são regulares, especialmente nas áreas endêmicas, quando as chances de infecção por diferentes espécies de plasmodiun são maiores.
Os acessos maláricos: Os picos febris dos acessos maláricos estão relacionados com a finalização do Ciclo Esquisogônico do parasita, com consequente rompimento das hemácias e liberação de seu conteúdo. Sendo dividido nas seguintes fases:
- Fase 1: apresenta início súbito e é marcada por uma intensa sensação de frio e calafrios (condizentes com a elevação da temperatura), tremores incontroláveis, náuseas, vômitos, palidez e “pele fria”, sendo que a duração média está entre uma a duas horas.
- Fase 2: ocorre no pico de temperatura (39-41º C), e se manifesta através de um calor intenso, rosto afogueado, delírios, náuseas e vômitos, com duração entre duas a oito horas.
- Fase 3: marcada pela queda da temperatura, com presença de sudorese abundante, “sensação de alívio”, prostração e sono. A duração média é de cerca de três horas.
Todos os paroxismos são acompanhados por cefaleia, mialgias, náuseas e vômitos.
O intervalo de tempo entre
os picos febris depende da espécie de plasmódio causadora da infecção.
Pigmento malárico: eles ocorrem devido a ruptura das hemácias, sendo formados por produtos oriundos do metabolismo do parasito, mais especificamente pela HEMOZOÍNA, um composto altamente tóxico. Esse composto é liberado na corrente sanguínea e se deposita em alguns órgãos, onde desencadeia uma série de respostas do organismo, justamente por conta de sua toxicidade.
Quadro clínico da malária
De maneira
geral, a patogenia da malária permite sua distinção em duas categorias:
Malária não complicada
Pode ser causada por todas as espécies de plasmódio, com exceção de P. falciparum. Nesses casos os acessos maláricos estão associados a anemia (devido a ruptura dos eritrócitos). Além disso, podem apresentar vômitos e intensa debilidade em decorrência desses acessos.
Recapitulando sobre os acesos maláricos: A crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de calafrio, febre e sudorese. Tem duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior à 40º C. Contudo, nem sempre se observa o clássico padrão de febre a cada dois dias (terçã). Portanto, não se deve aguardar esse padrão característico para pensar no diagnóstico de malária.
Em geral, os paroxismos são
acompanhados por cefaleia, mialgia, náuseas e vômitos.
Malária complicada:
Causada essencialmente pelo P. falcipaum, ou seja, é a forma mais grave da doença.
O grupo de risco é
constituído por grávidas e crianças menores de 5 anos, para os quais a doença
geralmente é fatal;
Essa forma da doença é
marcada por uma GRANDE deposição de HEMOZOÍNA nos tecidos, assim como pelo SEQUESTRO
CAPILAR DE ERITRÓCITOS, agravando o quadro geral dos acometidos e aumentando a
probabilidade de comprometimento cerebral;
Manifestações clínicas e laboratoriais
indicativas de malária grave e complicada
Manifestações clínicas
- Dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais frequente em P. vivax);
- Mucosas amareladas, icterícia (não confundir com mucosas hipocoradas);
- Mucosas muito hipocoradas (avaliada fora do ataque paroxístico febril) ;
- Redução do volume de urina a menos de 400 mL em 24 horas;
- Vômitos persistentes que impeçam a tomada da medicação por via oral;
- Qualquer tipo de sangramento;
- Falta de ar (avaliado fora do ataque paroxístico febril);
- Extremidades azuladas (cianose);
- Aumento da frequência cardíaca (avaliar fora do acesso malárico);
- Convulsão ou desorientação (não confundir com o ataque paroxístico febril);
- Prostração (em crianças);
- Comorbidades descompensadas.
Manifestações laboratoriais
- Anemia grave;
- Hipoglicemia;
- Acidose metabólica;
- Insuficiência renal;
- Hiperlactatemia;
- Hiperparasitemia (> 250.000/mm3 para P. falciparum).
Diagnóstico da malária
O diagnóstico
exato da Malária só é possível pela demonstração do parasito ou de antígenos
relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos seguintes métodos de
diagnósticos:
- Gota espessa: esse é um método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização,
sendo o método de escolha no Brasil e considerado padrão ouro pela OMS. Sua
técnica baseia-se na visualização do parasito por meio de microscopia óptica, após coloração pelo método de Walker,
permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua
morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento encontrados no sangue
periférico.
A determinação de
densidade parasitária é uma ferramenta
extremamente útil para a avaliação prognóstica dos pacientes;
- Esfregaço delgado: Possui baixa sensibilidade, porém, este método
permite, com mais facilidade, a diferenciação
específica dos parasitos a partir da análise de sua morfologia e das
alterações provocadas no eritrócito infectado, tendo, portanto, grande
relevância epidemiológica; - Teste rápido (Testes de diagnósticos Rápidos – TDR): são testes
imunocromatográficos (trocar por -> Baseiam-se na detecção de antígenos dos
parasitos por anticorpos mono e policlonais, que são revelados por método
imunocromatográfico)
Representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária e são realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. São extremamente úteis para a confirmação diagnóstica, no entanto seu uso deve ser restrito a situações nas quais não é possível a realização dos demais testes.
No Brasil, conforme recomendações do PNCM, deve-se
priorizar o uso dos TDRs em localidades onde o acesso ao diagnóstico
microscópico é dificultado por distância geográfica ou incapacidade local do
serviço de saúde (região extra-amazônia).
Comercialmente estão disponíveis em kits que
permitem diagnósticos rápidos, entre 15 e 20 minutos
- Técnicas moleculares: As
técnicas moleculares mais utilizadas para o diagnóstico da malária são o Nested PCR ou PCR convencional e o PCR
em tempo real. No entanto, em virtude do custo elevado, da necessidade de
infraestrutura e mão de obra especializada seu uso ainda é restrito a
laboratórios de referência.
Tratamento da malária
Os principais
objetivos do tratamento para Malária são:
- Interrupção da esquizogonia sanguínea: responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
- Destruição das formas latentes do parasito no ciclo tecidual (ou seja, os HIPNOZOÍTOS), com atenção especial para infecções sabidamente causadas por P. vivax ou P. ovale, evitando assim as recaídas;
- Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos protozoários (ou seja, os gametócitos), findando o ciclo.
Para esses fins, os
seguintes esquemas terapêuticos podem ser utilizados:
Drogas antimaláricas:
- Cloroquina (embora algumas cepas de P. falciparum já apresentem resistência);
- Derivados de Artemisinina;
- Quinina;
- Quinina associada a Clindamicina;
- Primaquina- embora essa seja a droga de escolha para o tratamento de infecções causadas por algumas espécies, é contraindicada para gestantes e crianças com idade inferior a seis meses.
É válido ressaltar que o esquema
terapêutico é bastante variado,
dependendo de inúmeros fatores, como a faixa
etária dos hospedeiros, a espécie dos patógenos e a disponibilidade das drogas;
- Controle de cura: deve ser realizado em TODOS os casos
de malária, especialmente quando sabidamente causada por P. falciparum. Essa medida objetiva observar a redução progressiva da parasitemia, verificar a eficácia do
tratamento, bem como monitorar possíveis recaídas;
É realizado pela LVC (lâmina de verificação de cura), através de um esfregaço sanguíneo, que deve ser realizado com a seguinte periodicidade:
- P. falciparum: 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após o início do tratamento;
- P. vivax ou mista: 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o início do tratamento;
Mapa mental
Autores, revisores e orientadores:
- Autora: Beatriz Camargo Gazzi – @beatriz_gazzi
- Revisor: Ayrton Kenji Kaji – @kenjikaji
- Orientadora: Dra. Maria Stella Amorim da Costa Zöllner
