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Resumo sobre inotrópicos e tudo que você precisa saber | Colunistas

Resumo sobre inotrópicos e tudo que você precisa saber | Colunistas

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Introdução: O que são inotrópicos?

Os inotrópicos são uma classificação de medicamentos cujo objetivo é aumentar o tônus e a contratilidade do músculo cardíaco, pretendendo aumentar o seu funcionamento e eficiência em caso de falha ou fraqueza da bomba, auxiliando em situações de ocorrência de má perfusão tecidual. Um de seus representantes mais conhecido é a Dobutamina, que realiza a função inotrópica positiva a partir do estímulo seletivo dos receptores B1 adrenérgicos. Outros representantes são a dopamina, levosimendan e milrinone. Além disso, temos os digitálicos (glicosídeos cardiotônicos derivados de vegetais), que também possuem efeito inotrópico positivo.

Mecanismo de ação

Beta adrenérgico

O principal mecanismo é o agonismo beta-1-adrenérgico, embora se suspeite que o alfa-1-adrenérgico possa ter efeito contrátil cardíaco, o impacto dessa descoberta e sua relevância clínica é desconhecido. Os receptores beta-1 são os mais prevalentes no coração, e o estímulo desse receptor aumenta a contratilidade cardíaca, com aumento moderado da frequência. O efeito encontrado é o aumento do débito cardíaco e diminuição da pressão de enchimento ventricular. Vale lembrar que, no caso das drogas que possuam efeitos nos receptores adrenérgicos, a seletividade pelo receptor beta-1 será indicativo da potência do medicamento na contratilidade miocárdica.

Sensibilizador de cálcio

Já os sensibilizadores de cálcio, como sugerido por seu nome, aumentam a sensibilidade do tecido cardíaco do sistema troponina ao íon cálcio presente, aumentando a tensão apresentada pelos filamentos musculares. O levosimendan é representante dessa classe. Não devem ser confundidos com a istaroxima, medicamento em fase de teste que aumenta a recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático, mas que age primariamente como os digitálicos

Inibidores da fosfodiesterase

Também sugerido pelo seu nome, seu mecanismo consiste da inibição das enzimas fosfodiesterase (particularmente a PDE 3, na qual as bipiridinas, como o Milrinone, agem), fator conhecido por aumentar o inotropismo e a vasodilatação. As bipiridinas também aumentam o fluxo de cálcio ao coração, por inibirem a degradação do AMP cíclico e alteram a conformação do RS.

Outros

Há ainda outros mecanismos, alguns menos esclarecidos de medicamentos em testes. Existem os mais conhecidos, como o dos digitálicos, que aumentam a contratilidade  ao inibir Na+/K+-ATPase, e mecanismos menos conhecidos de drogas como o Omecantiv Mecarbil , que aumentam a atividade da miosina cardíaca, prolongando a sístole sem consumo extra do oxigênio pelo miocárdio e sem aumento da concentração de cálcio intracelular.

Alguns exemplos de inotrópicos e suas características

A dobutamina é uma droga com ação inotrópica positiva que age pela estimulação de receptores beta-adrenérgicos, como já discutido. Seu efeito no aumento da frequência cardíaca é menor que o de outras catecolaminas, mas em pacientes com fibrilação atrial, pode levar a importante aumento da resposta ventricular por facilitar a condução atrioventricular. 

O Isoproterenol atua no receptor beta-1 e, moderadamente, beta-2, sendo cronotrópico ao invés de inotrópico exclusivamente (causa juntamente aceleração do ritmo cardíaco). É utilizado em casos de bradicadia e bloqueio cardíaca

A dopamina é uma catecolamina precursora da noradrenalina. Se administrada em uma dose satisfatória, a dopamina estimula receptores beta-adrenérgicos, levando ao aumento da contratilidade miocárdica e, consequentemente, do débito cardíaco. Seu uso na IC não está bem estabelecido e foi demonstrado que sua utilização em outros tipos de choque concorreu com aumento da mortalidade.

Indicações

As principais indicações são em condições nas quais a bomba cardíaca sofre alguma alteração de funcionamento, com diminuição da sua fração de ejeção. A dobutamina, por exemplo, é frequentemente utilizada em caso de choque cardiogênico e falência cardíaca refratária, não devendo ser rotineiramente utilizada na sepse por risco de hipotensão. Alguns estudos determinaram que milrinone apresentava mortalidade menor que a dobutamina em caso de choque cardiogênico ou IC aguda. As características da IC e quais partes do coração estão afetadas devem ser levadas em consideração para a escolha da droga. De forma generalizada, são úteis em situações de tratamento de manutenção ou descompensação de insuficiência cardíaca, especialmente quando a IC é refratária ao tratamento com altas doses de diuréticos.

Na IC, o uso de drogas inotrópicas está indicado na presença de hipoperfusão tecidual refratária ao ajuste de volemia e ao uso de vasodilatador (quando tolerado). Seu benefício na melhora de parâmetros hemodinâmicos é contrabalanceado parcialmente pelo aumento do risco de arritmias e, em alguns casos, pela piora de isquemia miocárdica por aumento de gasto energético. 

Efeitos adversos

Os agonistas beta-1-adrenérgicos, como a dobutamina, podem ocasionar angina, arritmias, aumento da frequência cardíaca, especialmente em pacientes com doença coronariana significativa, em que pode ocorrer aumento do consumo de oxigênio. Pode ocorrer taquifilaxia.

A bipiridina milrinone parece ter menor probabilidade de causar náuseas e toxicidade na medula óssea e hepática do que medicamentos descontinuados da sua classe, mas causa arritmias, hipotensão, aumento da FC, isquemia cardíaca. Deve ser evitada em pacientes que já apresentem doença isquêmica e sua dose deve ser ajustada no paciente com insuficiência renal. Esses efeitos colaterais, com exceção da toxicidade, ocorrem também com o uso de Levosimendana.

Já a digoxina, maior representante dos digitálicos, é notavelmente tóxica, podendo causar rash cutâneo, dores abdominais, náusea, vômito, anorexia, taquicardia, bloqueio atrioventricular, fibrilação, trombocitopenia, ansiedade, distúrbios visuais, letargia, astenia e muitos outros.

Os inotrópicos no geral, por possuírem efeitos cardíacos, também terão o potencial de produzir efeitos cardiovasculares e hemodinâmicos indesejados, sendo necessária cautela, atenção e avaliação constante com sua prescrição. 

Principais Interações

Os digitálicos interagem com potássio, cálcio e magnésio, podendo aumentar a toxicidade (no caso do cálcio) ou diminuir os efeitos terapêuticos da droga (magnésio e potássio). Além disso, a digoxina possui mais de 100 interações conhecidas entre medicamentos e vitaminas que possam aumentar ou diminuir sua concentração plasmática.


O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.


Referências:

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