Definição
A disfagia pode ser definida como qualquer distúrbio na deglutição, causada por alimentos líquidos, sólidos ou ambos. Quando na infância, a disfagia é vista como um grande desafio diagnóstico, pois a respiração e a deglutição têm em comum a mesma estrutura anatômica, compartilhando assim do mesmo espaço no desempenho de suas funções. Entretanto, além das alterações estruturais locais do trato aerodigestivo, há também a dependência de um bom funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC) para manutenção de uma deglutição adequada.
Fisiologia da Deglutição Normal
O processo da deglutição adequada é dividida em 3 fases:
1º – Fase Oral: ao nascer até aproximadamente 4 meses de vida, o bebê apresenta reflexos de sucção e deglutição bem desenvolvidos, posteriormente esses reflexos desaparecem o bebê passa a ter um controle voluntário, desassociando a sucção da deglutição. Com a introdução de alimentos sólidos, a fase oral permite que os alimentos passem pelo processo de mastigação, que depende de movimentos coordenados da lingua, mandíbula e da musculatura orofacial. Nesta fase também ocorre o vedamento labial e a pressão da língua contra o palato mole permitindo assim a propulsão do bolo alimentar para a parte posterior da cavidade oral.
2º – Fase Faríngea: esta fase tem início quando o bolo alimentar chega na orofaringe. Ocorre então a elevação do palato para fechamento da nasofaringe e a base da língua empurra o alimento, afim de evitar o refluxo pelo nariz. A laringe então se eleva e a glote fecha-se enquanto o esfíncter esofágico superior relaxa. Nesse ponto, o bolo alimentar é empurrado para o esôfago.
3º – Fase Esofágica: assim que o bolo alimentar atinge o esôfago, a respiração, que havia sido interrompida pelo fechamento glótico, é retomada e o bolo alimentar é empurrado em direção ao estômago devido a motilidade esofágica.
Obs: fatores neurológicos também possuem grande influência na fisiologia da deglutição uma vez que são dependentes de um bom funcionamento dos pares de nervos cranianos, como V (trigêmeo), VII (facial), IX (glossofaríngeo), X (vago), e XII (hipoglosso), que estão envolvidos principalmente na motricidade de grupos musculares.
Achados Clínicos
As manifestações podem ser variadas, como engasgo, dificuldades na mastigação, escape do alimento, recusa alimentar e sucção inadequada ocasionando um déficit pondero estatural. Em algumas crianças pode ser presente uma respiração ruidosa que se inicia ou piora durante a deglutição.
O achado clínico mais grave e de certa forma, típico da disfagia é a aspiração que se apresenta com engasgos, tosse, cianose, apneia e bradicardia durante a alimentação. Podem progredir também com episódios recorrentes de infecções de vias aéreas inferiores, evoluindo com doenças pulmonares crônicas.
Avaliação Clínica
Para fins diagnósticos é fundamental observar a criança durante a alimentação, avaliando assim, a tonicidade e a coordenação durante a deglutição, além da presença do reflexo de tosse. Naquelas crianças com comprometimento neurológico, procurar retirar o máximo de informações para detectar a gravidade do problema.
Ao exame físico, deve se avaliar a boca, língua, mandíbula e palato mole que deve ser complementada por uma videonasofibroscopia, que irá permitir a avaliação de forma dinâmica do palato, faringe, laringe e se há presença de estase de saliva e /ou secreções. A avaliação dos pares de nervos cranianos também deve ser realizada.
No que tange a exames complementares, a maioria dos exames utilizados em adultos encontram dificuldades na adaptação para crianças, dessa forma as opções se tornam mais restritas e os que são mais utilizados são videodeglutograma e videoendoscopia da deglutição.
Classificação das Causas de Disfagia
- Por defeitos anatômicos:
- obstrução nasal: atresia de coanas, desvio septal, rinite neonatal obstrutiva;
- fenda palatina, fenda submucosa;
- laringomalácia;
- síndrome de Pierre Robin;
- macroglossia;
- atresia de esôfago;
- fístula traqueoesofágica;
- estenose congênita de esôfago;
- estenose de esôfago secundária (cáustica, esofagite péptica);
- compressão externa (vascular, tumor);
- tumor de esôfago.
- Por distúrbios neuromusculares e cerebrais:
- deficiência mental;
- paralisia cerebral;
- paralisia de nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI, XII);
- alterações de tronco: imaturidade, síndrome de Mobius, Guilain‐Barré, poliomielite;
- distúrbios musculares: miastenia, miotonia, síndrome de Duchenne, dermatomiosite;
- disfunção faríngea congênita;
- acalasia cricofaríngea;
- Síndromes: CHARGE, Cornelia de Lange, Prader‐Willi, Hallerman‐Streiff, alcoólica fetal.
- Por distúrbios inflamatórios:
- espasmo cricofaríngeo;
- ingestão de corrosivos;
- infecções: candidíase, estomatite herpética ou esofagite, Stevens‐Johnson, aids.
- Por trauma:
- corpo estranho
- pseudodivertículo traumático da faringe
- perfuração do esôfago
Tratamento
O tratamento da disfagia estará intimamente ligado a sua etiologia e estará relacionado ao grau de gravidade. Tem como objetivo final prevenir as complicações respiratórias e garantir um bom estado nutricional e qualidade de vida à criança.
Os defeitos anatômicos, na maioria das vezes, necessitam de intervenções cirúrgicas, como por exemplo nas atresias e estenoses de esôfago e também naqueles que têm mecanismos obstrutivos de vias aéreas superiores, como laringomalácias.
Ja os casos de disfagia secundários a distúrbios neurológicos , primeiramente deve- se avaliar a possibilidade de manutenção da alimentação oral e quando não for possível, considerar uma via alimentar alternativa. A gastrostomia deve sempre ser avaliada quando a sonda nasogástrica for necessária por longos períodos. Além disso, a depender da gravidade dos sintomas, se faz necessário uma abordagem multidisciplinar.
Em alguns pacientes mesmo apos a gastrostomia, pode haver persistencia de microaspiração de slaiva levando a broncopneumonias de repetição e quadros pulmonares crônicos, Nesses casos, a traqueostomia é indicada além de outras tecnicas como aplicação de toxina botulí‐ nica em glândulas salivares, a submandibulectomia com liga‐ dura do ducto parotídeo e a separação laringotraqueal.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
OTORRINOLARINGOLOGIA: Disfagia na Infância. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (São Paulo) et al, (org.). Tratado de Pediatria. [S. l.: s. n.], 2017.
