A Vitamina B12 é um termo geralmente usado para designar um grupo de compostos que contém cobalto em sua composição. Mas também é conhecida como cobalamina, entre as quais a cianocobalamina e a hidroxocobalamina são as principais formas para utilização clínica.
A cobalamina é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B. Todas as formas são biologicamente ativas. Formas funcionais dessa vitamina são chamadas coenzimas cobamidas, que são a metilcobalamina e a 5´desoxiadenosina cobalamina, sendo que a formação dessas coenzimas depende das vitaminas B2 e B3.
Sendo uma coenzima que tem atuação em diversas funções metabólicas, incluindo o metabolismo de ácidos graxos e carboidratos. No qual é de suma grande importância para a síntese proteica.
Os principais alimentos fonte de vitamina B12 são alimentos proteicos de origem animal (vísceras, peixes e carnes), leite e ovos. A necessidade diária estimada para um adulto é de 2-4mcg, sendo que sua deficiência esta relacionada a absorção inadequada da dieta.
Fisiologia da absorção de B12:
A absorção da vitamina B12 ocorre no trato gastrointestinal por mecanismos ativos ou passivos. Sua absorção é baseada no complexo mecanismo de captação, que envolve a ligação da cobalamina ao fator intrínseco pelo estômago e a transferência desse complexo, através das células epiteliais do intestino, via sistema de transporte especializado, situado no íleo terminal. Esse sistema tem eficiência de absorção de aproximadamente 60%.
Porém existe outra via de absorção, no qual essa envolve a difusão passiva através da parede intestinal, via independente do fator intrínseco ou íleo íntegro, sendo que nessa aproximadamente 1% da cobalamina é absorvida.
No qual também é necessário a presença de outros fatores, como: ácido clorídrico para ocorra a quebra das ligações peptídicas da Vitamina B12; cálcio é outro fator necessário para absorção.
Após a absorção, a vitamina B12 é transportada na corrente sanguínea ligada a proteínas séricas (globulinas e transcobalaminas), sendo armazenada na forma tecidual, maior parte no fígado, sendo liberada quando necessária para a medula óssea e outros tecidos.
O armazenamento corpóreo dessa vitamina é sustentado principalmente pelo chamado ciclo êntero-hepático, no qual a vitamina excretada por via biliar é novamente absorvida no trato intestinal e levada a integrar este ciclo.
Se ocorrer uma ingestão exagerada, esse excesso é excretado por via urinária.
No ser humano existe também a síntese bacteriana de vitamina B12, porém essa é limitada, ocorrendo através de microrganismos presentes na porção terminal do íleo, porém não absorvida.
Principais causas de deficiência de B12:
Nutricional: veganos, ou em pessoas com dietas com restrição ou que não consume produtos de origem animal.
Má absorção da Cobalamina nos alimentos: é caracterizada pela dissociação inadequada da cobalamina da proteína. Isso ocorre principalmente em pacientes com cirurgia gástrica ou gastrite atrófica, mas com a secreção intacta de fator intrínseco. Mas também em paciente tomando medicamentos supressores de secreção ácida, como omeprazol, também absorvem mal a cobalamina dos alimentos, embora raramente apresentem deficiências.
Ausência de secreção gástrica: ao ter déficit no fator intrínseco associada à produção deficiente de ácido clorídrico pode ser decorrente de gastrectomia total ou parcial, gastrite atrófica crônica secundária à destruição autoimune das células parietais da mucosa (anemia perniciosa) ou destruição da mucosa gástrica pela ingestão de substâncias cáusticas.
Eventos anormais que impedem a absorção de vitamina B12: insuficiência pancreática, devido à existência na deficiência de protease pancreática, com dificuldade para quebrar a ligação da cobalamina com a haptocorrina, o que impede a transferência de cobalamina para o fator intrínseco. O uso precoce de reposição de enzimas pancreáticas tem tornado essa causa pouco comum.
Doenças da mucosa intestinal ou dos receptores do fator intrínseco: devido à grande parte dos receptores do complexo cobalamina-fator intrínseco está no íleo distal. Pacientes com ressecções ou disfunções ou os desvios envolvendo o íleo terminal podem resultar em má absorção de vitamina B12.
Má absorção induzida por drogas: alguns medicamentos, a exemplo de biguanidas (metformina), cloreto de potássio de liberação lenta, colestiramina, colchicina e neomicina, podem ter alterado a absorção de vitamina B12, no qual é inibido o seu transporte transenterocítico ou transepitelial. O óxido nitroso inativa a cobalamina de forma irreversível.
Obs.: Em suma a ingestão diminuída raramente causa a deficiência com exceção dos vegetarianos restritos. Sendo que a maior parte dos casos de deficiência refere-se às síndromes de má absorção que podem decorrer de anemia perniciosa, insuficiência pancreática, gastrite atrófica, crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado ou doença ileal.
Funções da cobalamina:
A cobalamina participa como cofator para duas enzimas: a metilmalonil-Coa redutase e a metionina sintetase.
Metilmalonil-Coa redutase: está envolvida no metabolismo dos aminoácidos, do colesterol, da timina e dos ácidos graxos.
Metionina sintetase: participa da remetilação da homocisteína a metionina, etapa em que há a ligação entre o metabolismo do folato e da cobalamina, regenerando o tetra-hidrofolato por meio de reação de desmetilação.
As duas coenzimas ativas, desoxiadenosilcobalamina e metil-cobalamina, são necessárias para a conversão do metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que é essencial para o metabolismo de lipídeos e carboidratos, assim como para a síntese de metionina. Dessa forma, também está envolvida na síntese de DNA e RNA, pois a síntese de metionina é essencial para o metabolismo de aminoácidos, para a síntese de purinas e pirimidinas, para várias reações de metilação e ainda para a retenção intracelular de ácido fólico.
Indicações de suplementação:
Faz-se necessária a suplementação em pacientes com dietas vegetarianas/macrobióticas, em situações clínicas de hipovitaminose, estados de deficiência de origem alimentar. Desde que nesses casos não haja alterações hematológicas e neurológicas proeminentes;
Nas situações clínicas em que não há deficiência, a cianocobalamina pode ser usada profilaticamente em indivíduos com elevada probabilidade de desenvolver deficiência, como em vegetarianos restritos, gastrectomizados, gastrite atrófica crônica secundaria à destruição autoimune de células parietais da mucosa (anemia perniciosa) e portadores de certas afecções do intestino delgado.
Além disso, a vitamina B12 tem sido utilizada em uma série de condições clínicas, como: paralisia facial periférica, neuralgia do trigêmeo, esclerose múltipla, desordens psiquiátricas, e frequentemente como fortificante para indivíduos com fadiga crônica. Em nenhuma dessas condições há evidência de real benefício na utilização da cobalamina. A alta prevalência de deficiência de vitamina B12 e folato observada em idosos indica uma particular necessidade de vigilância para a deficiência dessas vitaminas.
Quadro clínico:
Os pacientes variam o quadro desde assintomáticos à sintomas clássicos de anemia (adinamia, fraqueza, dispneia aos esforços, palpitações, tontura) associados à anorexia, emagrecimento, alterações do hábito intestinal (diarreia ou constipação), glossite (língua despapilada, avermelhada e dolorosa), queilite angular, púrpuras, icterícia leve e hiperpigmentação cutânea.
As manifestações neurológicas incluem edema de células neuronais mielinizadas, desmielinização, degeneração axônica e morte neuronal, observadas nos nervos periféricos, na medula óssea e no córtex cerebral, acarretando lesões irreversíveis. O quadro clínico pode cursar com parestesias em mãos e pés, diminuição da sensibilidade vibratória e de posição segmentar, fraqueza muscular, instabilidade da marcha (prejuízo da propriocepção), ataxia, diminuição dos reflexos tendinosos profundos, perda de visão central, delirium, depressão e perda de memória. O paciente pode apresentar-se com quadro alucinatório e estado psicótico franco (“loucura megaloblástica”).
Sendo assim: os quadros severos de deficiência de anemia megaloblástica podem apresentar ainda polineuropatia periférica, com parestesia nos membros inferiores e das mãos, alteração de marcha e alterações esfincterianas.
Obs.: A deficiência de cobalamina também está relacionada à elevação dos níveis séricos de homocisteína, pois a metabolização da homocisteína é um processo dependente de vitamina B12. A elevação da homocisteína tem sido implicada em diversos estudos como fator de risco independente para aterogênese e doenças cardiovasculares e para o desenvolvimento de demência do tipo Alzheimer e do tipo vascular. Há correlação na literatura médica entre hiper-homocisteinemia e acidente vascular cerebral, estenose carotídea, doença ateroesclerótica coronária e mortalidade cardiovascular.
Obs.: A carência de cobalamina na dieta durante período de gestação pode ser uma causa grave de retardo na mielinização do sistema nervoso do feto. Se em concentrações baixas, ainda pode estar relacionada à presença de anomalias neurológicas.
Diagnóstico:
A deficiência de vitamina B12 é encontrada na abordagem do paciente com Anemia Megalobástica como mecanismo propulsor da patologia, junto com as deficiências de folato, ou combinadas. Há elevação do volume corpuscular médio das hemácias (>100 fl) associada às diversas alterações morfológicas no sangue periférico e na medula óssea acometendo as três séries celulares. Na série vermelha há anisocitose, poiquilocitose acentuada e macroovalócitos. Os leucócitos encontram-se com os seus núcleos hipersegmentados. Na série megacariocítica há surgimento de plaquetas bizarras e malformadas. Raramente pode ocorrer púrpura devido à plaquetopenia.
A anemia megaloblástica resulta em eritropoiese ineficaz, com intensa destruição dos precursores eritrocitários antes da liberação para a corrente sanguínea. Ocorre baixa incorporação do ferro aos eritrócitos, resultando em ferro corável abundante na medula óssea. A medula óssea mostra-se hipercelular com diminuição da relação mielóide/eritróide. Os precursores eritrocitários estão aumentados de tamanho, exibindo assincronismo núcleo-citoplasma. A cromatina nuclear encontra-se dispersa e cora-se com dificuldade. Os granulócitos exibem faixas gigantes e metamielócitos. A série megacariocítica encontra-se diminuída e com alterações em sua morfologia.
Ao se diagnosticar a deficiência de Vitamina B12, faz-se a determinação da concentração sérica da vitamina B12 e analisa os parâmetros do ácido metilmalônico e da homocisteína total, devemos excluir a falta de ingestão pesquisando assim as características clínicas e biológicas de desnutrição. Mas também, é preciso excluir causas de má absorção e anemias perniciosas, pesquisando sempre por fatores de risco na história clínica.
Tratamento:
O tratamento tem como objetivo identificar e tratar a causa base, quando possível, e corrigir a deficiência.
Reposição Parenteral: com 1000mcg de vitamina B12/semana, durante 4 semanas, por via intramuscular, seguido de injeções mensais, é o mais prático. O tratamento deve permanecer ao longo da vida quando a causa base não puder ser removida, como é o caso da anemia perniciosa. Praticamente não ocorrem efeitos colaterais relacionados à administração, o único descrito é a reação alérgica ocasional, em geral pelo conservante.
Reposição por via oral: é uma indicação de exceção, apenas utilizada em alterações de hemostasia, quando não for possível utilizar a via intramuscular.
Obs.: A necessidade diária de cobalamina é estimada entre 0,4µg a 2,8µg/dia que devem ser obtidos por meio da ingestão de alimentos de origem animal na dieta. As necessidades alimentares da cianocobalamina estão aumentadas nos idosos, na gestação e na lactação.
figura1: Ingestão recomendada de cobalamina – IDR e UL de Vitamina B12
OBS.: Reações de hipersensibilidade alérgica é raro ocorrer após doses parenterais de cianocobalamina e hidroxobalamina. Anticorpos do complexo hidroxocobalamina-transcobalamina II podem ser formados durante a terapia com hidroxocobalamina. Nas doses superiores a 10µg ao dia podem reproduzir uma resposta hematológica em pacientes com deficiência de folato.
OBS.: Possíveis interações medicamentosas podem alterar a absorção de vitamina B12 a partir do TGI, no qual pode estar reduzida pela neomicina, ácido aminossalicílico, antagonistas de receptor H2 e colchicina. Contraceptivos orais podem diminuir as concentrações séricas de vitamina B12. Cloranfenicol parenteral pode atenuar o efeito da vitamina B12 na anemia.
Conclusão
A deficiência de vitamina B12 pode ocorrer em vegetarianos estritos com ingestão inapropriada. Tal quadro é mais provável em pacientes com síndromes de má-absorção ou desordens metabólicas, megaloblastose induzida por óxido nítrico ou após gastrectomia ou pacientes bariátricos. Anemia específica denominada anemia perniciosa pode ser desenvolvida em pacientes com ausência do fator intrínseco necessário para a boa absorção de vitamina B12 a partir da dieta.
A deficiência de cobalamina acarreta anemia megaloblástica e desmielinização, além de outros danos neurológicos, doenças cardiovasculares, risco a gestante assim como ao seu feto além de ter uma grande participação em quadros de pacientes com depressão.
O hemograma é característico de uma anemia macrocítica (diminuição de: HB,HT eritrócitos; aumento de RDW e VCM; na observação microscópica macro-ovalócitos, eritrócitos fragmentados, pequenos pecilócitos e leucócitos hipersegmentados.
Sem o tratamento correto os danos ao paciente podem ser irreversíveis.
Autora: Leidiaine Neris Arêdes – @leidineris
Referências
Vannucchi, Helio. Cobalamina (vitamina B12). Funções Plenamente Reconhecidas de Nutrientes – Cobalamina (Vitamina B12) / ILSI Brasil (2010). Disponível em: https://ilsi.org/brasil/wp-content/uploads/sites/9/2016/05/13-Cobalamina.pdf
Menegardo C.S; et al. Deficiência de vitamina B12 e fatores associados em idosos institucionalizados. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2020;23(2):e200022. Disponível em: https://www.rbgg.com.br/edicoes/v23n2/RBGG%20v23n2%20PORT_2020-0022.pdf
Camila Martins de Oliveira Pandagg. Deficiência da Vitamina B12 – Alterações Fisiológicas e Laboratoriais. Academia de Ciências e Tecnologia (AC&T). São José do Rio Preto 2015. Disponível em: http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/biblioteca-digital/hematologia/serie_vermelha/anemia_vitamina_b12/7.pdf
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