Definição
- A apendicite aguda se caracteriza como um quadro de Inflamação do apêndice, o qual é uma bolsa em forma de dedo presente no lado direito inferior do abdômen.
Epidemiologia
- É considerada a emergência mais comum em cirurgia geral do abdome.
- Cerca de 9% dos homens e 7% das mulheres têm um episódio de apendicite durante sua vida.
- É mais frequente na faixa etária de 10 a 19 anos.
- Cerca de 70% dos pacientes têm menos de 30 anos, sendo a maioria do sexo masculino
Etiologia
- A apendicite aguda pode decorrer de fecalitos, resíduos alimentares parcialmente digeridos, hiperplasia linfóide (mais comum em crianças), fibrose intraluminal, tumores, bactérias, vírus e doenças inflamatórias intestinais já foram associados à inflamação do apêndice e à apendicite.
- Sendo que, os fecalitos apendiculares são encontrados em cerca de 50% dos pacientes com apendicite gangrenosa com perfuração.
Fisiopatologia
- A obstrução do lúmen apendicite parece ser uma etapa importante da patogênese da apendicite.
- Tal obstrução provoca proliferação da pressão intraluminal, que pode impedir os fluxos de linfa e sangue.
- Isso acarreta em aumento da pressão, que também pode estimular as fibras viscerais aferentes entre T8- T10 e consequente dor referida na região epigástrica ou periumbilical.
- Em seguida, pode ocorrer trombose vascular e necrose isquêmica com a possível perfuração do apêndice distal.
- Quando ocorrer perfurações na base do apêndice deve-se levantar suspeita de outras patologias.
Clínica
- A dor inicia-se geralmente no mesogástrio ou na região periumbilical, que é uma dor visceral da apendicite aguda e em seguida desloca-se e se torna uma dor parietal mais aguda e localizada no quadrante inferior direito que é quando o peritônio se torna inflamado.
- A dor referida não é intensa e geralmente pouco localizada, tendo duração de 4 a 6 horas.
- Sintomas como: anorexia, náuseas e vômitos podem acompanhar esta fase.
- A dor pode aumentar com a tosse e/ou movimentação.
- A dor referida migra para a região do apêndice (fossa ilíaca direita), podendo estar associada a sinais de irritação peritoneal.
- Se não houver intervenção cirúrgica, a evolução natural é a perfuração.
Diagnóstico
- O diagnóstico de apendicite é clínico, baseado na combinação de dor e sensibilidade localizadas acompanhadas por sinais de inflamação, como febre, leucocitose e aumento na dosagem da proteína C-reativa.
- A migração da dor da região periumbilical para o quadrante inferior direito é significativa para o diagnóstico.
- Nos casos duvidosos é possível observar o paciente pelo período de 6 horas ou mais.
- Os pacientes com apendicite terão possivelmente aumento da dor e sinais de inflamação, enquanto aqueles sem apendicite geralmente melhoram.
- Sinais clássicos da apendicite:
- Paciente fica imóvel
- Sinal de Blumberg
- Sinal de Rovsing
- Ponto de Mcburney
- Sinal do Psoas: há aumento da dor causada pela extensão passiva da articulação do quadril direito que estica o músculo iliopsoas.
- Sinal de Obturador: dor causada pela rotação interna passiva da coxa flexionada
- RHA diminuídos
Exames Laboratoriais
- A contagem de leucócitos está apenas moderadamente elevada em cerca de 70% dos pacientes com apendicite simples (com leucocitose de 10.000-18.000 células/ μL).
- Um “desvio à esquerda” no sentido das formas imaturas de polimorfonucleares está presente em > 95% dos casos.
- O exame de urina está indicado para excluir condições urogenitais que podem simular apendicite aguda.
- Mulheres que estejam em idade fértil devem fazer teste de gravidez.
- Laparoscopia pode ser usada para diagnóstico, bem como para tratamento definitivo, podendo ser útil em mulheres com dor abdominal inferior ou etiologia indefinida.
- As culturas cervicais estão indicadas caso haja suspeita de doença inflamatória pélvica.
Exames de Imagem
- As radiografias simples do abdome raramente são úteis.
- A eficácia da ultrassonografia depende muito do examinador.
- A sensibilidade é de 0,86 com especificidade de 0,81.
- Alterações como: espessamento de parede, aumento do diâmetro do apêndice e presença de líquido livre indicam apendicite.
Diagnóstico diferencial
- Caso não haja certeza de que o apêndice já tenha sido retirado do paciente, deve-se incluir a apendicite no diagnóstico diferencial de dor abdominal
- Alguns pacientes podem não ter os sinais físicos descritos nos casos clássicos e outros podem não referir qualquer desconforto abdominal nos estágios iniciais da apendicite.
- Os pacientes com apendicite observam náuseas depois de começar a dor abdominal, o que ajuda a diferenciar os casos de gastrenterite.
- Os vômitos também ocorrem depois do início da dor e costumam ser leves e de pouco volume.
Tratamento
- Quando não há contraindicações, a maioria dos pacientes com história clínica e exame físico sugestivo de anormalidade laboratoriais confirmatórias é candidata à apendicectomia.
- Atualmente, a apendicectomia laparoscópica (e tem a cirurgia aberta) é responsável pela maioria das apendicectomias realizadas. Pacientes evoluem bem pós-operatório.
- A apendicectomia deve ser precedida por antibióticos intravenosos (1 dose ou mais). Cefalosporinas de terceira geração são as preferidas. Para a apendicite não perfurada/não complicada, usa antibiótico por 24 horas após a operação. Se o apêndice estiver perfurado/ complicado, os antibióticos devem ser continuados por em média 5 dias.
Autora: Nicoly Camila Spack
Instagram: @nispack
Referências
1- SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
2- ZATERKA, S.; EISIG, J. N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, 2. ed. 2016
3- GOLDMAN, L., AUSIELLO, D. – Cecil – Tratado de Medicina Interna. v.1, ed. 23. Elsevier: Rio de Janeiro, 2010. 4- COELHO, J. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2012.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
