Resumo sobre abdômen agudo inflamatoria| Colunistas

Pode ser definido como quadro de dor abdominal súbito e inesperado, originado de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal. Em algumas situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico nesses casos.

Existem diversas causas de Abdome Agudo Inflamatório (AAI), mas suas principais etiologias são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda. Falaremos sobre cada uma adiante.

FISIOPATOLOGIA

É causada por processo inflamatório e/ou infeccioso em cavidade abdominal, órgãos ou estruturas adjacentes. Costuma cursar com manifestações de peritonite e alterações de ritmo intestinal. Caracteriza-se por dor de início insidioso e intensidade progressiva. Pode ser causado por um processo agudo ou pela agudização de uma doença crônica. 

AAI baseia-se na extensão do processo inflamatório/ infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito intestinal. Após instalada a peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode ser rápida, constituindo sinal de gravidade e mau prognóstico. Nas fases iniciais há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. Já nas fases tardias existe uma exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose.

APENDICECTOMIA:

A apendicectomia é uma intervenção cirúrgica destinada a proceder à remoção do apêndice vermicular (também designado de ileocecal), uma pequena estrutura tubular, que se constitui como um pequeno prolongamento do ceco, a porção inicial do intestino grosso. 

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOS 

Apendicite aguda: A apendicite aguda se dá por obstrução do lume apendicular por corpo estranho ou processo inflamatório. É egrégio avultar ainda que o Ponto de McBurney é um ponto situado entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior. Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom estado geral. Pode haver sinais de irritação peritoneal, com contratura da musculatura abdominal e/ou defesa voluntária à palpação. É meritório ressaltar também que o Sinal de Rovsing: a palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.

Colecistite Aguda: Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar. Causas comuns são litíase vesicular ou colelitíase. Normalmente se dá por impactação de um cálculo, gerando estase do conteúdo biliar e, consequentemente, um fluxo retrógrado. A estase desse conteúdo gera fenômenos vasculares e inflamatórios. O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento na dependência da intensidade do processo inflamatório. Pode haver irritação peritoneal e icterícia por impactação de cálculo no infundíbulo – essa impactação ocasiona edema e obstrução do ducto hepático comum, a chamada Síndrome de Mirizzi, e consequentemente, colestase. 

Pancreatite aguda: Processo inflamatório do pâncreas por ativação enzimática inadequada. Apresenta um quadro menos bem caracterizado. 80% dos casos estão relacionados à doença biliar litiásica ou ingestão de álcool, mas outras causas podem ser apresentadas, como trauma e infecções. 80 a 90% dos casos trata-se de casos leves com a presença de um estado geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia. Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo com comprometimento do estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso e com abdome distendido apresentando sinais de peritonite. Se associado à litíase biliar, pode apresentar icterícia. Sinal de Cullen: Equimoses e hematomas em região periumbilical. Sinal de Grey Turner: Equimoses e hematomas em região de flancos. Esses sinais são apresentados em casos severos e após quadro mais tardio e são evidências de hemorragia retroperitoneal. 

Diverticulite aguda: Processo inflamatório de um ou mais divertículos do cólon. Paciente pode cursar com taquicardia discreta, distensão abdominal e sinais de peritonite – dor à descompressão brusca e à percussão. Pode haver massas palpáveis, habitualmente dolorosas, em FIE. O toque retal costuma ser doloroso. Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias (bexiga e ureter). A TC é o exame mais indicado para confirmação diagnóstica e detecção de complicações.

TRATAMENTO

As informações obtidas pela história clínica, exame físico, exames laboratoriais e de imagem geralmente permitem um diagnóstico, mas ainda pode permanecer uma incerteza . O cirurgião deve tomar a decisão de operar ou não, baseado nas informações obtidas. É prudente dividir, baseado no raciocínio clínico, o abdômen agudo em “síndromes”: inflamatória, perfurativa, obstrutiva, vascular e hemorrágica.

Apendicite aguda: A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite complicada e não complicada; Estudos recentes analisaram o manejo com antibioticoterapia isolada em indivíduos com apendicite aguda não complicada, sugerindo que essa pode ser uma estratégia viável na possibilidade de seguimento dos pacientes, entretanto não existem evidências suficientes que indiquem seu uso rotineiro, uma vez que muitos desses pacientes necessitarão de abordagem cirúrgica na evolução do quadro. 

CONCLUSÃO

A conduta para o paciente com abdômen agudo deve ser ordenada e completa. O tratamento adequado de pacientes com dor abdominal aguda necessita de uma decisão em tempo hábil quanto à necessidade de cirurgia. Esta decisão exige avaliação da história e do exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem. A anamnese e o exame físico costumam sugerir as prováveis etiologias e orientar a escolha dos exames diagnósticos iniciais. O médico deve decidir se há exigência de observação em regime hospitalar, se são necessários exames adicionais ou se já existe indicação cirúrgica imediata. 

Autor: Gabriel Lino Ribas Sousa 

Instagram: @gabriel.ribas.17 

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

1. Chris E. Forsmark, M.D., Santhi Swaroop Vege, M.D., and C. Mel Wilcox, M.D. Acute Pancreatitis. New England Journal of Medicine. 375;20. November 17, 2016.
2. Sachin D. Shah, MD; Adam S. Cifu, MD. Management of Acute Diverticulitis. American Medical Association. Volume 318, Number 3. July 18, 2017
3. Clínica cirúrgica. Vários autores. Hospital das clínicas FMUSP. Barueri, SP: Manole, 2008. Adriano Brunetti, Sandro Scarpelini. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.
4. Abdome agudo: clínica e imagem. Antonio Carlos Lopes, Samuel Reibscheid, Jacob Szejnfeld. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
5. Brunetti A, Scarpelini S. Abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2007; 40 (3): 358-67. Feres O, Parra RS. Abdome agudo. Medicina, Ribeirão Preto. 2008; 41 (4): 430-36.