Definição
A síndrome miofascial (SM) é um quadro de dor muscular regional associado à presença de um ou mais pontos gatilhos (PG). Os PG são definidos como pontos de sensibilidade exacerbada presentes em bandas palpáveis tensas nos músculos e em suas fáscias. Quando palpados, dão origem a dor e fenômenos autonômicos e de hipersensibilidade dolorosa em áreas referidas de seu sítio.
Epidemiologia
A SM é provavelmente a principal causa de dor musculoesquelética, com uma prevalência ao longo da vida de até 85%, sendo responsável por 29,6% dos quadros dolorosos crônicos na população geral. A maior porcentagem de casos de dor lombar e cervical crônica, cefaleia tensional, dor orofacial, entre outras, encontra-se associada a SM. Em alguns estudos, a presença da SM foi verificada em 54% de pacientes com quadros de cefaleia ou cervicalgia crônica, e em 85%, com queixa dolorosa lombar. Acomete indivíduos de ambos os sexos, principalmente durante a sua fase produtiva, ou seja, entre os 30 e 50 anos.
Quadro Clínico
A dor musculoesquelética regional é o principal sintoma, podendo ser em peso, queimação ou latejamento, e pode ocorrer de forma contínua ou em surtos. A região dolorosa depende da localização do PG. Este pode ser classificado como ativo ou latente. O PG ativo é aquele associado ao quadro doloroso espontâneo e, quando palpado, reproduz total ou parcialmente a dor referida pelo paciente. A região referida de dor em geral encontra-se distalmente ao PG, e sua intensidade é consequência da força empregada na sua manipulação. O PG latente não apresenta essa capacidade de reprodução, sendo um ponto doloroso com potencial de tornar-se ativo. Os PG ativos podem localizar-se em qualquer músculo e geralmente situam-se no interior de uma banda de contratura muscular, denominada “banda rígida”. Além da dor, pode-se observar uma contração muscular local (twitch response) durante a palpação ou agulhamento do PG.
Com a destruição do PG por agulhamento, há um alívio ou até desaparecimento dos sintomas. Frequentemente observa-se contratura ou rigidez muscular limitando por vezes o movimento da região acometida. Perda de força objetiva não ocorre, mas muitos pacientes queixam-se de fraqueza muscular subjetiva, decorrente da dor e fadiga musculares regionais. A dor pode se agravar na manipulação exagerada da região afetada, ocasionando contraturas musculares. A diminuição da mobilidade e posturas viciosas podem contribuir para o aparecimento de novos PG, amplificando o quadro. Manifestações do sistema nervoso autônomo, como distúrbios vasculares (palidez ou vermelhidão da pele e mudanças de temperatura, para calor ou frio), piloereção e mudanças no padrão de sudorese podem estar presentes.
PG localizados nos músculos da face e pescoço podem desencadear sintomas como lacrimejamento, vermelhidão da conjuntiva e secura ocular. Embora formigamento e dormência sejam sintomas frequentes, inexistem anormalidades neurológicas que os justifiquem. Distúrbios do sono, stress emocional e alterações do hábito intestinal podem estar associados e podem agravar o quadro. Outras condições musculares podem desencadear ou cronificar o quadro miofascial, como isquemias, compressões neurológicas, macro e microtraumas, inflamações, sobrecarga funcional, má postura, deformidades e deficiências nutricionais.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, por intermédio de uma história bem elaborada e exame físico minucioso. A presença do PG e a reprodução dos sintomas pela sua palpação são imprescindíveis ao diagnóstico. Os exames laboratoriais e de imagem são normais e devem ser solicitados somente para afastar outras possibilidades diagnósticas. O mesmo pode-se dizer em relação aos exames de neurocondução, como a eletroneuromiografia, pela inexistência de distúrbios neurológicos. O diagnóstico diferencial da síndrome miofascial deve ser realizado com qualquer outra causa de dor musculoesquelética regional, principalmente os espasmos musculares, as artropatias mecânicas e inflamatórias periféricas ou axiais, as radiculopatias compressivas ou não, as síndromes de compressões nervosas periféricas, miopatias inflamatórias ou não, tendinites, tenossinovites e bursites.
Outro diagnóstico diferencial importante é a fibromialgia (FM). Para diferenciá-la basta lembrar que a FM é caracterizada pela presença de dor e hipersensibilidade dolorosa a pressão, difusa, e a SM é caracterizada pela presença de dor muscular regional associada aos PG. Há importante sobreposição da SM com a FM, e por apresentarem sintomatologia semelhante, há autores que sugerem que ambas partilham substrato fisiopatológico comum. Embora seja controverso, alguns pesquisadores consideram a SM um quadro que faz parte de um mesmo espectro sindrômico doloroso.
Tratamento
Como toda condição crônica dolorosa, há necessidade do esclarecimento adequado do quadro ao paciente. A compreensão quanto à natureza do quadro, suas causas, origem dos seus sintomas, evolução e terapêutica é essencial para que ele participe ativamente do tratamento, escolhendo, em conjunto com o clínico, as opções terapêuticas e estabelecendo metas com o objetivo de aliviar os sintomas. A identificação de fatores geradores ou amplificadores do quadro é essencial, para que possam ser corrigidos. Avaliação postural do indivíduo, em diversas posições, levando-se em conta o ambiente de trabalho e o doméstico deve ser realizada. Correções da postura e sua mecânica corporal devem ser consideradas. Modificações do ambiente doméstico ou de trabalho são úteis para prevenir posturas inadequadas e diminuir a fadiga muscular. Pacientes com distúrbios do sono devem receber orientação quanto a higiene do sono e, se necessário, medicados. A presença de fatores psicológicos ou psiquiátricos deve ser pesquisada e abordada de forma adequada quando. Doenças sistêmicas, como hematológicas, endócrinas, infecciosas ou metabólicas, devem ser identificadas e tratadas.
O tratamento básico consiste no controle da dor e no recondicionamento funcional da região afetada. O controle da dor é obtido pela inativação dos PG e por meio de medicamentos. O recondicionamento da região afetada é primordial para resolução do caso, seja parcial ou total. Durante o recondicionamento, melhora-se a mobilidade do tecido muscular por meio de alongamentos musculares específicos, mobilizações neurodinâmicas e mobilizações articulares. A inativação dos PG é essencial para o alívio da dor e o restabelecimento da normalidade funcional local. Podem ser inativados manualmente, por procedimentos físicos invasivos ou não, e devem estar associados a sessões de alongamento da musculatura retraída. Sua inativação diminui a atividade nociceptiva patológica, eliminando os padrões anormais de força biomecânica e facilitando o recondicionamento físico. O método mais utilizado de desativação do PG é por agulhamento direto, utilizando-se uma agulha hipodérmica, o que resulta em alívio da dor e melhora da amplitude de movimento a curto prazo. A médio e a longo prazos, sua eficácia é discutível. Pode ser realizado a seco ou associado a lidocaína ou toxina botulínica. A utilização ou não de lidocaína parece não interferir no resultado final. Para melhorar a tolerabilidade e o conforto do paciente, costuma-se adicionar a lidocaína a 1% sem vasoconstritor. O emprego de corticoides injetáveis é contraindicado, pois não oferecem vantagens adicionais. O agulhamento é contraindicado nas desordens hemorrágicas, uso de anticoagulantes, infecção local ou sistêmica, alergia ao agente anestésico, trauma muscular agudo e medo intenso de agulha. O uso de toxina botulínica é controverso, apresenta resultados conflitantes na literatura quando comparado ao agulhamento seco ou com lidocaína. Em razão de seu custo, o agulhamento com toxina botulínica deve ser restrito aos casos mais resistentes. Seu provável mecanismo de ação ocorre pelo bloqueio na liberação de acetilcolina local, inativando a placa neuromotora, consequentemente diminuindo o espasmo muscular e a dor.
Outra possibilidade poderia ser seu efeito na redução da liberação de substância P e glutamato na sinapse do corno posterior da medula, reduzindo a transmissão nociceptiva central. Existem outras modalidades empregadas na inativação de PG. As massagens com o emprego de forte pressão são popularmente usadas no nosso meio. Pode-se também empregar sprays tópicos anestésicos na área dolorosa seguidos de liberação e estiramento do músculo afetado. Geralmente são empregados fluorometano ou cloro etílico, que apresentam ação congelante, reduzindo sobremaneira a dor local momentaneamente, permitindo a manipulação da região afetada.
Comumente empregamos medicamentos para alívio da dor na SM, embora os estudos apresentem resultados conflitantes e muita heterogeneidade entre si, dificultando comparações e conclusões. Utilizamos os que são empregados em outras condições de dor musculoesquelética. Sua escolha deve se basear no quadro clínico doloroso e na presença de comorbidades.
Os anti-inflamatórios não hormonais, inibidores ou não da COX2, podem ser empregados com o objetivo de aliviar quadros de agudização da dor. O mesmo princípio vale para os analgésicos e o tramadol. Os demais opioides devem ser evitados.
Os antidepressivos duais ou tricíclicos podem ser empregados. Os duais, como a duloxetina, em doses de 60 mg, em geral pela manhã, podem ser especialmente interessantes em pacientes com transtornos depressivos. Entre os tricíclicos, a amitriptilina é a mais empregada, em doses que variam de 12,5 mg a 50 mg, 2 a 3 horas antes de deitar. Sua ação sedativa favorece seu emprego em pacientes com distúrbios do sono. A tizanidina e a ciclobenzaprina são relaxantes musculares que têm sido empregados em casos associados a espasmos musculares dolorosos. A tinadizina pode ser empregada em doses de 2 mg a cada 8 horas, e a ciclobenzaprina, com doses de 2,5 a 15 mg antes de deitar.
Os benzodiazepínicos podem ser empregados como miorrelaxantes em casos mais severos. A acupuntura é outra modalidade terapêutica eficaz no tratamento da SM. No entanto, ainda não há padronização das técnicas empregadas, do número de agulhas usadas ou dos pontos a serem agulhados. As evidências apontam para seu emprego como uma terapia conjunta na SM, sendo necessários mais estudos para determinar seus resultados a longo prazo e padronização do procedimento. Outros métodos físicos, como o ultrassom, eletroterapia, laser, terapia de ondas de choque, entre outros, têm sido empregados no tratamento da síndrome miofascial, embora necessitem de mais evidências para avaliar sua eficácia no tratamento da SM. O recondicionamento é realizado, inicialmente, por meio de exercícios de alongamento da região comprometida, melhorando a amplitude do movimento local. Posteriormente, introduzimos exercícios de musculação para recuperação do condicionamento muscular local. Muitas vezes é necessário executar exercícios de manutenção a longo prazo, para impedir o retorno do quadro miofascial.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
LOUZADA-JUNIOR, Paulo. REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. REV BRAS REUMATOL, v. 54, n. 3, p. 165, 2014.
VASCONCELOS, J.T. S. LIVRO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. EDITORA MANOLE, 2019.
