A Síndrome Metabólica não se refere a uma doença específica, mas um conjunto de fatores de risco, de origem metabólica, com tendência a se agruparem. Sendo eles: Obesidade central (abdominal), elevação nas taxas de triglicerídeos, redução nas taxas de HDL, intolerância a glicose e hipertensão arterial.
Prevalente em 20-25% da população mundial, com incidência crescente nas ultimas décadas. Mais comum em homens e mulheres com mais de 60 anos, tendo como principal fator de risco o excesso de peso.
Fisiopatologia
Trata-se de um processo cíclico, que tem início com a resistência a insulina (por falha em seus receptores e/ou em sua cascata). A resistência leva a um quadro de hiperinsulinemia, por uma tentativa de compensação. O aumento nas taxas desse hormônio estimula a lipogênese hepática, que promove a liberação de ácidos graxos livres.
Uma vez liberados se depositam na forma de triglicerídeos nos adipócitos, gerando a obesidade visceral, que por si só, libera adipocitocinas (e outros fatores inflamatórios), responsáveis pelo processo inflamatório e estimulação da lipogênese, o que amplifica a ingesta calórica. A inflamação causa estresse metabólico, que promove elevação na síntese cortisol pelo córtex adrenal, intensificando ainda mais a resistência a insulina.
Os principais fatores inflamatórios envolvidos são: Inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1); Fator de necrose tumoral alfa; Interleucina-6 e reagentes da fase aguda (Proteína C-reativa e fibrinogênio. Esses fatores, principalmente PAI-1, promovem o acúmulo de fibrina e a formação de trombos. Também são capazes de agravar a proteinúria e acelerar a perda de néfrons funcionantes, os remanescentes hiperfiltram, e a albumina é secretada.
A resistência a insulina, após a disfunção das células beta pancreáticas, torna-se Diabetes Mellitus tipo II.
A hipertensão arterial ocorre pois a resistência a insulina, resulta na redução da produção a liberação do óxido nítrico, além de aumentar a responsividade as vasopressinas e promover uma ação simpática nos rins, consequentemente há reabsorção de sódio e água.
A dislipidemia é causada pelo acúmulo de LDL circulante, esse tipo de gordura atravessa a camada endotelial dos vasos, promovendo a formação das placas de ateroma, ou seja, a doença cardiovascular aterosclerótica, que causa diversos tipos de complicações cardiovasculares e aumentam o risco para várias doenças, como: acidentes vasculares encefálicos e infarto agudo do miocárdio.
Foi observado acúmulo de ácido úrico (hiperuricemia) em pacientes portadores de síndrome metabólica, por alterações na absorção e excreção renal deste metabólito.
A complexidade das alterações metabólicas, humorais e inflamatórias, associadas à Síndrome Metabólica, levou à ampliação de seu conceito.
Quadro clínico
Idade avançada, tabagismo, prática de atividade física, histórico de HAS, diabetes mellitus, doença arterial coronariana, acidente vascular encefálico, doença hepática gordurosa não alcoólica, hiperuricemia e história familiar.
Exame físico: circunferência abdominal, níveis da pressão arterial, peso e estatura, exame da pele e do sistema cardiovascular.
Diagnóstico
Exames laboratoriais iniciais: glicemia de jejum, dosagem do HDL e triglicerídeos. Após comprovação diagnóstica, devem ser aprofundados, para graduar o estágio da síndrome. O diagnóstico será confirmado se o indivíduo obtiver 3 ou mais disfunções, sendo estas:
Tratamento
Tratamento Não Farmacológico
O melhor tratamento é a PREVENÇÃO. Logo, há necessidade de hábitos de vida saudáveis, como menor ingestão de gorduras não saturadas e a prática de exercícios físicos. Cuidados simples que contribuem para regulação da quantidade de gordura corporal, sempre respeitando os limites individuais. Podem ser realizados:
- Exercícios aeróbios: correr, caminhar e nadar, por até 50-75 % do VO2 máximo ou próximo do limiar anaeróbio, 3-5 vezes por semana, com duração diária de 30 a 60 minutos.
- Exercícios anaeróbios: musculação na forma de circuito ou convencional, 4-8 movimentos, 2-3 voltas, 40-60% de 1 RM, 08-12 repetições, com intervalo de 1-2 minutos, com duração total de 30-45 minutos de 3-4 vezes por semana.
- Exercícios combinados (aeróbios e anaeróbios): exercícios aeróbios (2x por semana) +associados a exercícios resistidos (2x por semana) em dias alternados, duração da sessão de 30-60 minutos.
Tratamento farmacológico:
O tratamento farmacológico da Síndrome Metabólica consiste no uso de medicamentos para controle de HAS, DM, dislipidemia e obesidade de acordo com a indicação para cada paciente.
O tratamento da hipertensão arterial na síndrome metabólica deve ser considerado, quando a PA estiver a partir de 140/ 90mmHg ou 130/85mmHg na presença de diabetes mellitus. Recomendam-se, como anti-hipertensivos, os diuréticos tiazídicos e similares em baixas doses. Sugere-se, caso necessário, que esse hipotensor seja feito a associação de anti-hipertensivos. Só não deve ser feita entre fármacos com mecanismos similares de ação. As seguintes associações são eficazes: betabloqueadores e diuréticos; IECA e diuréticos; BRA e diuréticos; antagonistas dos canais de cálcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de cálcio e IECA.
O tratamento medicamentoso do Diabetes mellitus deve ser utilizado em pacientes com hiperglicemia que não respondem ou deixam de responder adequadamente às medidas não farmacológicas. São prescritos um ou mais agentes antidiabético, podendo ser os anti-hiperglicemiantes, que são: a metformina (biguanida), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-glicosidase); ou os que aumentam a secreção de insulina (hipoglicemiante), sendo representados por tais medicamentos: as sulfoniluréias que desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada (Clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) e as metglitinidas ou glinidas.
Pacientes com glicemia inferior a 150mg/dL: estão indicados os anti-hiperglicemiantes, principalmente se for obeso. Pacientes com glicemia de jejum for superior a 150mg/dL e inferior a 270mg/dL: a indicação dependerá do predomínio entre insulino-resistência ou insulino-deficiência. No período inicial da DM tipo 2, a melhor indicação são os anti-hiperglicemiantes. Na fase 2 da doença, com diminuição de secreção de insulina, indica-se hipoglicemiantes. Na fase 3, com o aumento da insulino-deficiência, associa-se uma injeção de insulina de depósito aos hipoglicemiantes orais. Na fase 4, quando predomina a insulinopenia, recomenda-se duas aplicações de insulina de depósito. Pode ser utilizado um agente oral sensibilizador combinado no tratamento.
No tratamento para a dislipidemia, nos pacientes com SM, as estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento. Os fibratos, de escolha em pacientes com SM e com triglicérides 500mg/dL, contraindicado para aqueles que possuem doenças hepáticas e renais. O Ezetimiba, é indicado para pacientes intolerantes ao uso de estatinas. Hipertrigliceridemia de difícil controle, é feita a associação entre os ácidos graxos ômega-3. Nos casos de hipertrigliceridemias graves refratárias, uma terceira droga pode ser associada, como a niacina.
Para indicação de medicamentos nos indivíduos portadores de SM com obesidade o paciente deve ter IMC≥30kg/m2 ou excesso de peso (IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2) acompanhado de comorbidades e que não tenham perdido 1% do peso inicial por mês, após um a três meses de tratamento não medicamentoso. São indicados: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat.
Para que o paciente seja submetido a tratamento cirúrgico para obesidade, o paciente deve ser obeso mórbido (IMC >40kg/m2), ou obeso com IMC >35 kg/m² com comorbidades clínicas importantes, e após ter tido tratamento clínico adequado, mas sem resultados.
Autores e revisores
Autores: Giulia Gatolini de Souza
Revisor(a): Helena Prates Magalhães Rocha
Orientador(a): Rodrigo Castilho Garcia
Liga: Liga Acadêmica de endocrinologia e metabologia– LIEM
Instagram: @liem.medicinarc
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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SÍNDROME METABÓLICA E SUA RELAÇÃO COM ESCORES DE RISCO CARDIOVASCULAR EM ADULTOS COM DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS. São Paulo: Revista Sociedade Brasileira de Clínica Médica, v. 12, n. 1, 2014. Trimestral.
