A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma neuropatia acometida pela
compressão do nervo mediano ao nível do punho, a qual gera algia e incapacidade
funcional. O túnel do carpo é um canal com limite dorsal formado pelo arco
côncavo dos ossos cárpicos (escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, hamato,
capitato, trapezoide e trapézio), cobertos pelos seus ligamentos e ventral é
delimitado pelo retináculo dos flexores, chamado de ligamento anular do carpo.
Esse canal tem por função assegurar que não ocorra um estiramento dos tendões
dos músculos flexores das mãos e, com isso, tornar a alavanca destes músculos
mais eficiente. Seu conteúdo é composto pelos tendões dos músculos flexores do
antebraço e em intima relação com o retináculo há o nervo mediano, que
tem uma importante função na inervação sensitiva para grande parte da pele
da face palmar da mão e dos dedos, por esse motivo, com aumento do volume
das estruturas contidas no túnel ou pela diminuição de seu espaço interno, há
uma compressão do nervo mediano, condição que define a STC.
A STC pode ser caracterizada em 3 tipos etiológicos, idiopática, na
grande maioria dos casos, secundárias que podem ser relacionadas a anomalias do
continente ou do conteúdo e dinâmicas que são frequentemente encontradas em
patologias laborais.
Epidemiologia:
A STC é frequente em trabalhadores que realizam atividades repetitivas
e/ou prolongadas com as mãos, em especial com aqueles que mantêm o punho em
posição flexionada. Na maioria dos casos ocorre bilateralmente, sendo que a mão
dominante é acometida primeiro e apresenta maior intensidade dos sintomas. Já
em casos unilaterais, geralmente tem-se acometimento da mão dominante. Por se
tratar de uma patologia comum, a STC afeta de 2,7% a 5,8% da população geral no
Brasil. Ocorre entre os 40 e 60 anos, sendo que afeta mais as mulheres. Estudos
transversais sobre STC evidenciam prevalência de 9,2% no sexo feminino e 0,6%
no sexo masculino.
Fisiopatologia:
Anatomicamente, existem dois locais de compressão do nervo mediano: um
no nível do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado pela flexão do punho
por causa da alteração na espessura, na rigidez da fáscia antebraquial e na
porção proximal do RF; e o segundo no nível da porção mais estreita, próximo do
hâmulo do hamato.
Na STC idiopática,
múltiplos fatores são a origem do aumento de pressão intratúnel noturna:
- Redistribuição, em
posição supina, dos fluidos às membranas superiores; - Falta de um
mecanismo de bomba muscular que contribua para drenagem dos fluidos
intersticiais no túnel do carpo; - Tendência a
posicionar o punho em flexão e aumentar a pressão intratúnel; - Aumento da pressão
arterial na segunda metade da noite.
Pode haver 3
estágios da STC:
Estágio precoce –
Inicial, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna.
Estágio intermediário – Os sintomas são noturnos e diurnos. As anomalias da
microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e
intrafascicular, que causa um aumento de pressão dos fluidos endoneurais.
Estágio avançado –
Há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor
traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes
(axoniotmeses).
Já na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.
doenças e as situações mais frequentes que desencadeiam ou contribuem
para o surgimento da STC:
- Ocupações
associadas a atividades repetitivas, assim como o uso de instrumentos
vibratórios. - Tenossinovite
não específica. Os tendões edemaciados e a sinóvia ocupam uma grande quantidade
de espaço dentro do túnel e consequentemente aumentam a pressão no mesmo. - Artrite
reumatóide, onde há uma diminuição da área transversal do túnel. - Anomalias
congênitas, tal como músculos ou ossos diferentes do padrão de normalidade. - Tumores
dentro do túnel do carpo, incluindo cisto sinovial. - Fatores
hormonais. A condição é mais prevalente em mulheres de meia idade e é também
associada à gravidez. Nestas situações, a retenção de líquidos ou uma sinóvia
edemaciada podem ser desencadeadoras do processo. - Pós-fraturas
de punho. A pressão dentro do túnel pode chegar a 36 mmHg quando há a fratura
de Colles. - Neuropatias
periféricas, como no diabetes mellitus. - Suscetibilidade
aumentada do nervo à compressão. Isto pode envolver disfunções em qualquer
lugar ao longo do nervo mediano e suas raízes
Diagnóstico:
Não há critérios clínicos padronizados para o diagnóstico de STC, não
havendo consenso universal sobre se ele deve ser feito em bases clínicas ou eletrofisiológicas.
Porem, O diagnóstico eletrofisiológico baseia-se no princípio de que a
estrutura de mielina do nervo na STC, quando lesada, produz alterações no
estudo de condução nervosa.
Um exame eletroneuromiográfico pode ser recomendado no pré‐operatório ou em caso de doença laboral e,
ainda, em casos de dúvida. É um auxiliar no diagnóstico diferencial. Contudo Um
exame de eletroneuromiografia (ENMG) positivo, na ausência de sintomas, não
pode ser considerado diagnóstico de STC.
Pelo fato de a STC estar claramente associada às condições de trabalho,
busca-se cada vez mais identificar uma atividade de risco
Certas manobras, como os testes de Tinel e Phalen, podem provocar os
sintomas. O Teste de Tinel é considerado positivo quando uma leve percussão no nervo
mediano no punho desencadeia formigamento em sua distribuição. O teste de
Phalen é feito através de uma flexão forçada do punho do paciente, mantida
durante um minuto. O teste será considerado positivo caso haja parestesia com a
manobra. No entanto, Estes testes produzem alto número de resultados
falso-positivos e falso-negativos, pois dependem do relato e descrição do
paciente, o que os torna limitados.
A abordagem clínica em paciente com acroparestesia
da mão inclui cinco etapas:
- Discutir o diagnóstico
no interrogatório, nos testes provocativos, na análise de eventuais patologias
associadas e diagnóstica diferencial; - Determinar a
etiologia; - Avaliar a
gravidade da compressão por análise da sensibilidade discriminativa no teste de
Weber e da força dos músculos tenarianos inervados pelo nervo mediano; - Julgar a
oportunidade de fazer exames complementares, em primeiro lugar o exame
eletroneuromiográfico (ENMG); - Propor o
tratamento adaptado ao estado de gravidade, à etiologia, ao local e ao contexto
de atividade.
Dessa forma, o diagnóstico é primariamente clínico e a maioria dos
testes que podem ser aplicados para avaliar sua gravidade varia quanto à
sensibilidade e especificidade, porém são de grande valor para eliminar outras
possíveis patologias.
Tratamento:
Diversos autores destacam que a fisioterapia, mesmo tendo-se
controvérsias em relação a algumas técnicas, pode atuar por meio de diversas
técnicas na prevenção e tratamento da STC, gerando melhora significativa na
sintomatologia.
Existe o tratamento conservador e o cirúrgico. O tratamento conservador
envolve técnicas potenciais e alternativas para aliviar os sintomas da STC20.
Este deve ser realizado em pacientes com sintomas leves a moderados, evolução
menor que um ano, e com a causa dos sintomas identificáveis, neste, o controle
do quadro doloroso é feito por meio da prescrição de órteses de punho para
imobilização, injeções e medicamentos, terapias alternativas, além da
Fisioterapia.
Já o tratamento cirúrgico é realizado para descomprimir o nervo mediano e reduzir a pressão elevada no túnel do carpo e é utilizado quando o tratamento conservador não gera melhoras funcionais ao paciente dentro de 6-8 semanas, ou seja, em casos em que o quadro clínico persiste, o comprometimento funcional está em grau elevado e afetando a realização das atividades e em pacientes com atrofia tenar e/ou evidências eletrofisiológicas de denervação.
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Autores, revisores e
orientadores:
- Autor(a) : Lucas Gomes Vidal da Silva – @lucasvidal98
- Revisor(a): Raíza Pereira da Silva – @raizapereira
- Orientador(a): Andre Ferreira Lopes
