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Resumo: Raiva Humana | Ligas

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Definição e epidemiologia

A raiva é uma doença neurológica fatal causada devido a infecção pelo vírus RABV, da família Rhabdoviridae e do gênero lyssavirus. Esse vírus possui como reservatórios de infecção muitas espécies hospedeiras, como cães e morcegos.

As mordeduras ou as arranhaduras de animais são as principais causas de exposição a RABV humana, por causa do contato do tecido muscular à saliva animal contendo partículas do vírus.

A doença ainda provoca a morte de 40.000 a 70.000 pessoas por ano e desse valor 40% são crianças, apesar das diversas intervenções de saúde pública que já existiram voltadas para a ela. A maior parte das mortes ocorrem em países onde há poucos recursos e muitos hospedeiros domésticos e selvagens.

Quadro Clínico

Os achados clínicos se apresentam em duas fases, são elas: o período prodrômico e a fase neural aguda. O período prodrômico é marcado por sintomas inespecíficos, como indisposição, tosse não produtiva, anorexia, mialgias, febre. Ainda, pode haver parestesias e fasciculações no local de entrada do vírus. Com a evolução da doença nota-se o surgimento de encefalite, comprometimento visual e auditivo.

Já na fase neural aguda observa-se a divisão em duas formas de manifestação, são elas: a forma furiosa e a paralítica. Na forma furiosa são encontrados sintomas como ansiedade, agitação psicomotora, convulsões, fotofobia,  espasmos musculares, disfagias associada a sialorréia e hiperexcitabilidade. Na forma paralítica nota-se dor, parestesia no local da mordida, além da paralisia muscular e da febre alta e intermitente.

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado por meio da imunofluorescência direta, em que há a identificação do antígeno, em impressão de córnea, biópsia de pele, amostra de saliva ou pelo líquido cefalorraquidiano. Ainda, pode-se usar técnica de biologia molecular, a exemplo do PCR para a pesquisa do vírus.

Diagnóstico diferencial

São diagnósticos diferenciais da raiva: encefalites virais, tétano, botulismo, síndrome de Guillain-Barré, intoxicação e distúrbios psiquiátricos.

Conduta clínica inicial

Antes de ter o diagnóstico confirmado laboratorialmente, deve-se:

  • Encaminhar o paciente para o serviço de referência do Estado para tratamento de raiva e para unidade de terapia intensiva (UTI);
  • Isolar o paciente de contato por meio de equipamento de proteção individual;
  • Preparar acessos venoso central, sondagem vesical de demora e sondagem nasoenteral de forma líquida;
  • Iniciar dieta hipercalórica e hiperproteica preferencialmente por via enteral, associada ao acompanhamento nutricional;
  • Manter o paciente normovolêmico por meio de soluções isotônicas;
  • Realizar intubação traqueal, necessitando de vigilância caso hipersalivação;
  • Oferecer suporte ventilatório, de forma a garantir boa oxigenação, normoventilação e proteção pulmonar;
  • Seguir a rotina de sedação para ventilação mecânica com uso sugerido de Midazolan associado a Fentanil. Caso a raiva seja confirmada, trocar Fentanil por Ketamina pois seu uso é obrigatório quando instalada a doença. Monitorar por meio escala de sedação (Ramsey IV), índice biespectral (BIS) ou eletroencefalograma (EEG);
  • Usar Nimodipina 60 mg por via enteral de 4/4h e vitamina C 1g IV ao dia;
  • Realizar medidas profiláticas para trombose venosa profunda (TVP), hemorragia digestiva alta e úlcera de pressão;
  • Reduzir o risco de lesão neurológica secundária por meio dos seguintes aspectos: cabeceira elevada a 30 com cabeça centralizada em relação ao tronco; mudança de decúbito a cada 3 horas; pressão arterial média (PAM) ≥80mmHg; PVC = 8-12mmHg / 10-14mmHg quando em ventilação mecânica); Saturação periférica de oxigênio (oximetria/SpO2) ≥94%; PaCO2 = 35-40mmHg; não fazer hiperventilação; Pressão de platô das vias aéreas <30cmH2O (proteção pulmonar); hemoglobina ≥10g%; Natremia (Na+) = 140-150mEq/L; glicemia = 70-110mg%; em adultos, iniciar infusão venosa contínua de insulina quando Glicemia >180mg%; manter diurese >0,5ml/kg/h com adequada hidratação; evitar uso de diuréticos e aferir temperatura central (esofágica, retal ou timpânica) e manter entre 35 e 37 o C com: controle da temperatura ambiental, drogas e resfriamento superficial.

Após a confirmação do diagnóstico laboratorial, deve-se manter todas as condutas já realizadas antes da confirmação, adicionando:

  • Usar Amantadina 100mg por via enteral de 12/12h e Biopterina 2mg/kg  por via enteral 8/8h, sem o uso de Ribavirina;
  • Realizar sedação profunda com uso de Midazolan (1 a 2mg/kg/h) associado à Ketamina (2mg/kg/h), suspendendo Fentanil se estiver em uso e somente usá-lo se necessário para otimizar a sedação. Evitar a utilização de barbitúricos e propofol, acompanhando com escala de sedação (Ramsey VI), BIS ou EEG;
  • Iniciar monitorização logo que o paciente for internado na UTI:
    • De forma contínua, por meio de ECG, oximetría de pulso, capnografia (caso em ventilação mecânica); PAM (caso instabilidade hemodinâmica); BIS ou EEG (quando disponível) e temperatura central (quando monitor disponível).
    • De forma intermitente, por meio da pressão arterial (PA) de 2/2h, pressão arterial venosa central (PVC) de 4/4h, diurese de 4/4h, balanço hídrico de 12/12h, temperatura central de 2/2h (se não puder ser contínua), densidade urinária de 4/4h e dosagem sérica de sódio sérico duas vezes ao dia.

Profilaxias

Pré-imunização (PrEP):

 É realizada antes do contato com o vírus, normalmente são administradas em pessoas que apresentam risco de exposição. O esquema é realizado em três doses, respeitando o dia 0, 7, 28, ainda deve realizar o controle sorológico após o décimo quarto dia da última dose.

Pós-exposição (PEP):

A profilaxia pós-exposição (PEP) é um regime regulamentado definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e depende do grau de exposição. É realizada após o contato com o vírus e se administrada de forma correta e imediata, garante alta taxa de prevenção contra a doença, podendo ser 100% eficaz para prevenir os sintomas clínicos da raiva. A PEP geralmente consiste na vacinação de forma isolada, porém também pode ser feita por meio da infiltração de imunoglobulina anti-rábica (RIG), humana (HRIG) ou equina (ERIG), dentro e ao redor da ferida, e vacinação distante da ferida, quando ocorrem exposições mais graves.

Restrições para o uso da PEP:

  1. Eficaz somente se administrada antes do aparecimento dos sintomas clínicos da doença;
  2. Não é disponível de forma imediata em áreas endêmicas;
  3. Desconhecimento sobre o RABV vírus pode ser um fator que contribua para a ausência de procura PEP após a exposição;
  4. A PEP, mesmo se procurada, pode ser administrada incorretamente;
  5. Custos da vacina e do RIG podem ser excessivamente altos.

Autores, revisores e orientadores

  • Autor(a): Rafaella Oliveira Dias
  • Co-autor (a): Paola Cristine Ferigolo
  • Revisor(a): Thais da Silva Cardoso Fagundes
  • Orientador(a): Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos
  • Liga: Liga de Emergências Médicas do Distrito Federal – LEM-DF
  • Instagram: @lem_df

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