Queimadura é definida pela lesão que destrói o tecido superficial da pele causada por altas ou baixas temperaturas, produtos químicos, eletricidade, entre outros. A pele, além de ser o maior órgão do corpo humano, é responsável por reter calor e água, sensações e ser barreira para entrada de micro-organismos, e sua lesão pode acarretar inúmeras complicações para um paciente.
Características das queimaduras
As queimaduras podem apresentar diferentes zonas de lesão tecidual formadas por círculos concêntricos. Uma queimadura de espessura total, por exemplo, normalmente apresenta três zonas de lesão: a zona de coagulação, a zona de estase e a zona de hiperemia.
A zona central é conhecida como zona de coagulação, na qual ocorre uma maior destruição dos tecidos (esse já se apresenta necrótico, não sendo possível recuperá-lo); já a zona de estase é constituída por células lesadas (que poderão ser recuperadas a depender da eficácia do tratamento), sendo detentora de uma menor lesão e apresentando sangue estagnado em sua extensão; por fim, a zona mais afastada é conhecida como zona de hiperemia, caracterizada por possuir lesões celulares mínimas e apresentar um aumento do fluxo sanguíneo diante da reação inflamatória iniciada pela lesão de queimadura.
As lesões podem atingir quatro profundidades principais: superficiais, de espessura parcial, de espessura total e de quarto grau:
Queimaduras superficiais (1º grau)
Atingem somente epiderme e apresentam-se vermelhas e doloridas. São comuns em exposições prolongadas ao sol e raramente trazem complicações. Tendem a se curar em uma semana, sem deixar cicatrizes.
Queimaduras de espessura parcial (2º grau)
Atingem a epiderme e a derme. Podem ainda ser subdivididas em de espessura parcial superficial (atingindo a parte mais superior da epiderme) e de espessura parcial profunda (atingindo também a parte mais inferior da epiderme). Apresentam-se como bolhas – flictenas – ou como áreas queimadas expostas e bastante úmidas, com bastante dor associada. Tendem a se curar em 2 a 3 semanas, com um cuidadoso tratamento da lesão.
Podem ser identificadas zonas de necrose, na epiderme e na derme superficial, com uma zona de estase que pode evoluir para necrose se não for bem cuidada. Além disso, em determinados casos pode ser necessário cirurgia para minimizar a formação de cicatrizes e danos à movimentação de membros.
Queimaduras de espessura total (3º grau)
Atingem a epiderme, derme e subcutâneo, apresentando-se frequentemente como lesões espessas, secas, esbranquiçadas e rígidas, constituindo uma superfície de aspecto de couro, intitulada escara. Pode apresentar trombose visível associada, devido à coagulação dos vasos.
A queimadura de espessura total isolada é indolor, devido a uma destruição das terminações nervosas locais, mas quase sempre esse tipo de lesão é cercado por queimaduras de espessura parcial e queimaduras superficiais; portanto, pacientes com queimaduras de espessura total muito provavelmente irão apresentar dor. Exigem remoção cirúrgica, reposição imediata de fluidos e reabilitação em um centro especializado.
Queimadura de quarto grau (carbonização)
Atingem não só todas as camadas da pele, mas também o tecido adiposo subjacente, músculos, ossos e até órgãos internos. São, na prática, queimaduras de espessura total com lesão de tecido profundo, sendo debilitantes e exigindo remoção cirúrgica, podendo levar à amputação de membros.
Avaliação primária
Agora que você já sabe o que é uma queimadura e como ela pode se apresentar, é a hora de aprender o que fazer. Após a paramentação adequada, a avaliação da segurança da cena, etapas fundamentais de todo atendimento pré-hospitalar, deve-se interromper o processo de queimadura, e iniciar a avaliação primária.
A avaliação primária do trauma tem como objetivo tratar aquilo que mata mais rápido, e ela consegue fazer isso por ser uma abordagem sistemática às necessidades do paciente, o famoso XABCDE, e não seria diferente no paciente com queimaduras, visto que também são considerados pacientes traumáticos. Dessa forma, é priorizado o atendimento ao trauma e aos efeitos sistêmicos da queimadura, e não necessariamente a queimadura em si.
X: Hemorragia exsanguinante
Ao identificar uma hemorragia externa grave, a prioridade do socorrista deve ser interrompê-la. A depender do local, o socorrista pode utilizar torniquetes ou compressão direta para isso. A queimadura por si só não costuma causar hemorragias exsanguinantes, mas a queimadura pode estar associada a politraumas.
A: Vias aéreas (VA)
Uma vez que a possível hemorragia exsanguinante tenha sido interrompida, chega a hora de extrema importância para o paciente queimado. Isso porque a análise da VA não pode se limitar ao presente, mas deve buscar ativamente por sinais de complicações futuras. Sinais de exposição a chamas ou a fumaça próximos a VA do paciente indicam possível edema no futuro, e nesses casos, é necessário garantir a permanência de perviedade.
Se o paciente não apresenta sinais de possíveis dificuldades respiratórias, você pode ofertar a ele oxigênio a 100%, umidificado. Entretanto, se ele apresenta esforço dos músculos acessórios para respirar, dificuldades, tosse produtiva, rouquidão, sibilos ou ainda sinais de queimaduras próximas a face (ausência de pelos do nariz, cílios, sobrancelhas ou cinzas na VA), é necessário realizar a intubação endotraqueal desse paciente, antes que o edema impeça a troca de ar. A queimadura pode dificultar a fixação desse tubo, então é preciso maior atenção nesses casos. Se outros traumas estiverem associados, importante colocar o colar cervical e manter a imobilização desse paciente durante o atendimento.
B: Respiração
Além das investigações habituais de situações de trauma como fraturas, pneumo/hemotórax, ou outras feridas abertas, é necessária uma inspeção cuidadosa da parede torácica desse paciente, para avaliar se ela está expandindo adequadamente, e permitindo a ventilação. Pacientes com queimaduras circunferenciais em tórax, por exemplo, podem ter sua expansibilidade tão diminuída, que inibe a sua capacidade inalatória. Nesses casos, é necessário um procedimento cirúrgico chamado de escarotomia, que irá permitir o retorno dos movimentos respiratórios do paciente.
Apesar de ser importante monitorar os dados respiratórios do paciente, é necessário manter em mente que o valor da oximetria pode não estar representando a realidade, se esse paciente aspirou muito monóxido de carbono. Assim, a aplicação de oxigênio em alto fluxo se faz necessária mesmo em valores altos no oxímetro de pulso.
C: Circulação
Nessa etapa, estão incluídos a avaliação da pressão arterial, queimaduras circunferenciais em outros lugares que não o tórax, e a aplicação de acessos intravenosos (IV). A pressão arterial também pode não revelar um valor verdadeiro a depender do nível de edema, mas é importante ter uma noção do estado volêmico do paciente.
As queimaduras circunferenciais em membros podem levar à chamada síndrome compartimental, que deve ser resolvida assim que possível. Por fim, como será visto mais à frente, o paciente com queimadura está sujeito a importante perda hídrica. Dessa forma, o socorrista deve aplicar dois cateteres IV grande calibre, em local não queimado de preferência, se atentando sempre para a fixação dos cateteres. Caso o acesso IV não seja possível, deve-se tentar o acesso intraósseo.
D: Disfunção neurológica
Além do próprio trauma envolvido na cinemática do acidente, o estado neurológico do paciente com queimadura pode também ser afetado pelas substâncias tóxicas que ele inalou. Mesmo assim, é importante que se faça a aplicação da escala de coma de Glasgow*, e avaliação da resposta pupilar do paciente, e o registro dessas alterações deve ser passado à regulação.
E: Extremidades
Como visto, uma das muitas características da pele é a impermeabilidade, que permite que boa parte da água que nosso corpo precisa continue nele. Entretanto, o paciente com queimaduras não consegue reter essa água, o que pode ser uma fonte de choque hipovolêmico importante. Além disso, a queimadura ativa diversos mecanismos no corpo que facilitam a perda de calor, o que torna esses pacientes muito suscetíveis a hipotermia. Para evitá-la, deve-se manter o ambiente em uma temperatura adequada ao paciente, além do uso da manta térmica.
Ademais, também é importante a exposição do paciente, para verificar a existência de lesões até então não percebidas e para interromper possível calor residual nas roupas, além da remoção de joias ou acessórios antes de um eventual edema. Se a roupa estiver aderida, sua remoção pode ser realizada no intra-hospitalar. Se possível, membros queimados devem ser levantados durante o transporte, para reduzir essa formação de edema.
Avaliação secundária
Após a conclusão da avaliação primária, segue-se para a avaliação secundária do queimado. Dessa forma, o socorrista deve realizar uma avaliação completa da cabeça aos pés (procurando a existência de outras lesões). Associado a isso, para evitar complicações associadas a choque hipovolêmico, deve-se realizar a estimativa da área queimada, a fim de classificar a gravidade da lesão e mensurar a reposição hídrica.
O método mais utilizado atualmente é a Regra dos Nove, na qual aplica-se o princípio de que grandes regiões do corpo representam 9% da superfície corporal e a área genital representa 1% (a proporção nas crianças são diferentes).
A realização de curativos também se configura importante etapa da avaliação secundária, tendo em vista que as feridas devem ser cobertas a fim de evitar contaminação e minimizar o fluxo de ar sobre essas. Dessa forma, utiliza-se de um pano ou toalha estéril seca. É importante salientar que a utilização de pomadas e cremes não é permitida até que o doente seja avaliado pelo centro de queimados.
Tratamento
A primeira etapa no atendimento a um queimado é interromper o processo da queimadura (o método mais utilizado é a abundante irrigação com água, ou soro fisiológico). Após, para cuidar da queimadura de modo eficaz, são utilizados curativos estéreis e não aderentes (curativos revestidos com antimicrobianos de alta concentração têm se tornado o suporte principal do tratamento de lesões nos centros de queimados).
Por fim, é necessária a realização da reanimação volêmica, na qual ocorre a administração de grandes quantidades de fluídos EV ao longo do primeiro dia pós-queimadura, a fim de evitar choque hipovolêmico diante da grande perda que ocorre (o objetivo é restaurar a perda de volume que já ocorreu e que ainda irá ocorrer nas próximas 24 horas).
O líquido administrado normalmente é a solução de Ringer Lactato e a fórmula mais utilizada é a de Parkland (4ml X peso corporal em Kg X porcentagem de área queimada); na qual metade desses fluídos precisa ser administrada nas primeiras oito horas desde o momento que ocorreu a lesão e a outra metade nas 16 horas seguintes. Após a reposição inicial, a reposição passa a ser de acordo com o débito urinário, no intra-hospitalar.
Transporte
Muito se discute acerca de qual seria o melhor destino para um paciente com queimaduras: um centro de trauma, ou um centro de queimaduras. A realidade é que depende da situação e das condições do paciente. Para sistematizar essa escolha, a American Burn Association e o American College of Surgeon elencaram critérios para o envio a uma unidade de queimados, trazidos pelo PHTLS:
- Por inalação.
- Queimaduras parciais de espessura superiora a 10% de SCT.
- Queimaduras de espessura total (terceiro grau) em pacientes de qualquer faixa etária.
- Queimaduras que afetam o rosto, mãos ou pés, genitais, períneos ou articulações maiores.
- Queimaduras elétricas, incluindo as de um raio.
- Queimaduras químicas.
- Lesões por queimaduras em pacientes com condições médicas anteriores que podem complicar o tratamento, prolongar a recuperação ou alterar a mortalidade.
- Qualquer paciente com queimaduras concomitantes e traumas (por exemplo, fraturas) em que a lesão por queimadura acarreta o risco máximo de morbidade ou mortalidade. Se o trauma apresenta um risco imediato aumentado, os pacientes podem inicialmente ser estabilizados em um centro de trauma antes de serem enviados para uma unidade de queimados.
- Crianças com queimaduras que estão em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamento para seus cuidados.
- Lesão por queimadura em pacientes que requeiram intervenção de reabilitação especial, social, emocional ou de longo prazo.
Ainda assim, como os critérios podem ser amplos, os socorristas podem entrar em contato com o centro de queimados para que ele os auxilie na tomada de decisão e no plano para o paciente. Muitas condutas podem ser orientadas por telefone, e realizadas em um hospital de trauma mais próximo, sem necessidade de um deslocamento mais longo.
Intra-hospitalar
Quando o paciente chega ao hospital, a equipe do pré-hospitalar passa todas as informações relevantes do paciente, e qual o seu estado geral. Caso ainda não tenham sido realizados, a prioridade da equipe do intra-hospitalar é garantir VA, oxigenação e ventilação, além da aplicação de fluidos IV, que irá ser guiada muitas vezes pelo débito urinário. Cobrir a queimadura com pano estéril geralmente já diminui a dor causada pelo contato com o ar.
Após a limpeza da área, pode-se aplicar antibacterianos locais e analgésicos. Entretanto, o manejo da hipóxia e da hipovolemia têm prioridade em relação ao manejo da dor, visto que o desconforto do paciente pode vir desses primeiros, e que a aplicação de analgésicos ou de sedativos podem mascarar sinais importantes de rebaixamento. Quando necessária, ela deve ser realizada de forma gradual.
Considerações especiais:
Inalação de fumaça:
A principal causa de morte em incêndios é a inalação de fumaça tóxica, passando a própria lesão térmica. Pode se apresentar em casos de exposição à fumaça em locais fechados, com sinais de fuligem no escarro e queimadura no rosto e pelos nasais.
Pode causar lesões através de três vias: a lesão térmica, provocando queimaduras nas vias aéreas superiores e médias; asfixia, impedindo a respiração adequada, como em casos de inalação de asfixiantes, tais como monóxido de carbono e cianeto de hidrogênio; e lesão pulmonar tardia induzida por toxinas. Pode apresentar como sintomas dor de cabeça, fadiga, náusea, vômito, torpor, taquicardia e taquipneia, e até convulsões, parada cardiorrespiratória e coma.
Como tratamento pré-hospitalar, é necessário primeiramente manter a perviedade das vias aéreas, avaliando a necessidade de intubação orotraqueal preventiva, atentando para sinais de obstrução, como mudança do caráter da voz, salivação excessiva e dispneia. E a vítima deve ser transportada para algum centro de queimados de forma imediata.
Queimaduras por eletricidade:
Em casos de queimaduras por eletricidade, a lesão tende a ser mais profunda e extensa do que aparenta inicialmente, com maior destruição interna. Normalmente se configuram com duas queimaduras externas, em pontos opostos, comumente na extremidade de membros.
As lesões elétricas podem liberar uma grande quantidade de potássio e mioglobina no sangue, devido a uma destruição maciça de grupos musculares, levando à mioglobinúria (perda de mioglobina na urina) e a alterações cardíacas decorrentes do aumento de potássio sérico.
A vítima deve ser transportada de imediato para atendimento especializado, tomando precauções quanto a possíveis traumas mecânicos associados, como luxações de ombros e fraturas de coluna, além de quaisquer lesões causadas por ejeção, em casos de altas voltagens. A vítima deve receber tratamento adequado, observando funções cardíacas e renais, além de lesões em órgãos internos.
*Saiba mais sobre a escala de coma de Glasgow: https://www.sanarsaude.com/portal/carreiras/artigos-noticias/nova-escala-de-glasgow-3-pontos-cruciais-para-entender-a-nova-mudanca
Autores e revisores
Liga: Liga Acadêmica de Emergências Pré-Hospitalares (LAEPH)
Instagram da liga: @laephbahiana
Autor: Beatriz Silva Silveira
Coautor: Ana Beatriz de Oliveira Andrade
Revisão: Gustavo Bazin Vieira Mauchle
Orientador: Tauá Vieira Bahia
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS. PHTLS. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. 9 ed. Burlington: Jones & Bartlett Learning, 2020.
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. ATLS. Advanced Trauma Life Suport. 10 ed., 2018
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Brasília: Ministério da Saúde, 2016
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders-Elsevier, 2012.
