Autor(a): Amanda Oliveira Sousa Rodrigues
Coautor(a): Fabiana Helena Andrade Gomes
Revisor(a): Carolina Jimenez Miranda
Orientador(a): Alecianne Azevedo
Braga
Liga: Liga Baiana de Emergências (LBE) – @lbeunifacs
Definição
O pneumotórax é uma condição frequente na prática médica e é definido como
o acúmulo de ar na cavidade pleural o que normalmente acaba gerando algum grau
de colapso pulmonar.
Etiologia
O pneumotórax pode ser classificado
como espontâneo (primário e secundário), traumático e iatrogênico.
ESPONTÂNEO PRIMÁRIO –
ocorre na ausência de doença pulmonar subjacente ou trauma. A sua incidência é
maior no sexo masculino e na faixa etária entre 20 e 30 anos. Cerca de metade
das ocorrências de pneumotórax são devidas a essa condição. A hereditariedade e
o tabagismo estão relacionados como fatores de predisposição. Normalmente
ocorre em repouso, mas também pode ocorrer durante mergulho ou voo em altas
altitudes.
ESPONTÂNEO SECUNDÁRIO – ocorre
associado a uma doença pulmonar subjacente, como por exemplo a doença pulmonar
obstrutiva crônica que é a causa mais frequente. Possui uma taxa de
mortalidade, maior que a do espontâneo primário, de aproximadamente 1%. A sua
incidência é maior no sexo masculino e na faixa etária acima de 45 anos. Também
pode ocorrer como uma complicação da tuberculose, pneumonia e neoplasia
pulmonar.
TRAUMÁTICO – ocorre como
resultado de um traumatismo na região do tórax. É frequente, tanto nos traumas
abertos como nos fechados.
IATROGÊNICO – ocorre
como resultado de algum procedimento invasivo. Pode acontecer devido à
toracocentese, aspiração transtorácica por agulha, punção venosa profunda e
ventilação mecânica. Está sendo cada vez mais comum devido ao número crescente
de intervenções médicas invasivas.
Fisiopatologia
A pressão intrapleural
normalmente é menor do que a pressão atmosférica, ou seja, negativa. No
entanto, no pneumotórax, o ar de fora do tórax ou do próprio pulmão entra na
cavidade pleural fazendo com que a pressão intrapleural aumente e o volume
pulmonar diminua.
PNEUMOTÓRAX PRIMÁRIO –
acredita-se que as bolhas subpleurais, que estão presentes em aproximadamente
90% dos casos, leva a obstrução das pequenas vias aéreas devido a inflamação, o
que acaba aumentando a pressão alveolar, resultando na ruptura de alvéolos, e
consequentemente fazendo com que desloque ar para o interstício e hilo pulmonar
o que gera o pneumotórax.
PNEUMOTÓRAX SECUNDÁRIO –
a pressão pleural acaba excedendo a pressão no interstício, o ar do alvéolo
rompido move-se para o interstício resultando em pneumomediastino. Se ocorrer
deslocamento de ar até o espaço pleural, tem-se o pneumotórax. Pode ocorrer
também a ruptura do alvéolo, o que faz com que o ar se desloque diretamente
para o espaço pleural.
OBSERVAÇÃO: o pneumotórax hipertensivo é causado quando a pressão intrapleural se eleva acima da pressão atmosférica fazendo com que haja um acúmulo de ar inalado que não pode sair devido a um sistema de válvula retenção. Pode causar desvio do mediastino contralateralmente, prejudicando o retorno venoso ao coração e consequentemente o débito cardíaco. Sem tratamento adequado e imediato o paciente pode desenvolver dispneia intensa e instabilidade hemodinâmica grave.
Quadro clínico
O quadro clínico pode
variar a depender do volume de ar acumulado no espaço pleural. Um pneumotórax
pequeno às vezes é assintomático. No entanto, os sintomas que normalmente estão
presentes são: dor torácica com localização no hemitórax acometido e dispneia
que pode ter início súbito ou gradual a depender do tamanho e da velocidade de instalação
do pneumotórax.
Ao exame físico, normalmente
observa-se diminuição ou abolição do murmúrio vesicular e frêmito toraco-vocal,
diminuição da expansibilidade torácica e hipertimpanismo à percussão. Pode
haver enfisema subcutâneo e a depender do tamanho do pneumotórax também pode
ser encontrada a traqueia desviada para o lado contralateral.
Diagnóstico
A suspeita diagnostica é
feita baseada no quadro clínico (dispneia e dor torácica) e no exame físico. No
entanto, a confirmação só é feita através da utilização de um método de imagem.
A radiografia simples de tórax com duas incidências, póstero-anterior e perfil,
é suficiente para confirma o diagnostico através da presença de ar
radiotransparente entre a parede torácica e/ou diafragma e pleura visceral.
O pneumotórax hipertenso é uma emergência médica e deve ser diagnosticado clinicamente. Não é necessária uma confirmação do diagnostico através de uma radiografia de tórax, uma vez que, deve ser tratado imediatamente.
Tratamento
O tratamento é variado e
depende de alguns fatores como tipo, tamanho do pneumotórax, intensidade dos
sintomas, repercussão hemodinâmica, recorrência, doença pulmonar associada,
ventilação mecânica, entre outros.
A suplementação de
oxigênio deve ser disponibilizada a todos os pacientes, uma vez que, o oxigênio
acelera a reabsorção do ar.
Paciente com pneumotórax
primário pequeno (entre 2 e 3 cm) sem repercussão clínica, a conduta é
conservadora com observação.
Pacientes com
pneumotórax maior que 3 cm ou sintomáticos deve-se fazer a aspiração simples,
se não for eficaz, pode realizar a colocação do dreno no tórax.
Recidiva de pneumotórax
espontâneo primário deve ser tratado com pleurodese que consiste no colabamento
dos folhetos pleurais visceral e parietal produzindo a sínfise do espaço
pleural, a qual não permite o acúmulo de ar.
Pacientes com
pneumotórax secundário < 1 cm ou restrito ao ápice pulmonar, em pacientes
assintomáticos pode ser realizada somente a observação.
Pneumotórax < 2 cm em
pacientes pouco assintomáticos e com < 50 anos pode ser realizada a
aspiração simples. Nos demais casos, deve ser realizada a drenagem de tórax com
pleurodese após o primeiro episódio.
No caso do pneumotórax
hipertensivo deve ser tratado imediatamente através da inserção de agulha calibre
14 ou 16 com cateter no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular.
