Autor (a): Laura Alícia Morais Lima Oliveira e
Lucas Soares da Nóbrega Silva – @llucass_soares @aliciamoraiss
Revisor (a): Breno Vinícius Dias de Souza – @_brenodias_
Orientador (a): Diego Henrique Brilhante de Medeiros
Liga: Liga
Acadêmica de Clínica Médica do Seridó (LACLIMS – EMCM/UFRN)
Definição e Epidemiologia
A leptospirose é uma doença infecciosa bacteriana causada pela Leptospira interrogans, encontrada em vários animais e, em especial, no rato, seu principal reservatório.
Contida nos diagnósticos diferenciais
das síndromes febris, a infecção é um problema de saúde pública que evidencia
más condições de higiene e saneamento, principalmente nos centros urbanos. Na
temporada de grandes chuvas, com ocorrência de enchentes, o risco de
contaminação aumenta com o maior risco de contato com a urina do rato, onde o
patógeno é encontrado.
Fisiopatologia
A leptospira é capaz de penetrar ativamente nas membranas mucosas, por meio de pequenas soluções de continuidade, ou pela inalação de gotículas microscópicas.
Ao entrar na corrente
sanguínea, o patógeno é capaz de induzir uma inflamação endotelial, como em uma
espécie de vasculite. A leptospira também consegue se aderir às membranas
celulares, podendo causar lesão direta, sem grandes comemorativos inflamatórios.
A associação desses dois fenômenos facilita a perda de líquido para o terceiro
espaço e eventos hemorrágicos.
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No fígado, há lesão hepatocelular, que gera dificuldade no processo de excreção
da bile, podendo gerar colestase.
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No rim, a nefrite intersticial e a isquemia pela depleção de volume culminam em
injúria renal aguda (IRA).
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A capilarite difusa pode determinar infiltrados hemorrágicos no pulmão.
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Os músculos sofrem com o miosite e necrose.
Quadro Clínico
Na maioria dos casos, a doença segue um curso anictérico, apesar da colestase, que é dividido em duas fases: a leptospiremia e a fase imune.
Leptospiremia (primeiros 7 dias): Ocorre a
disseminação da bactéria pelo organismo, sem grande inflamação. O paciente
apresenta uma síndrome febril (febre alta, cefaleia, fadiga, náuseas…)
acompanhada de uma mialgia importante, localizada nas panturrilhas. A
ocorrência de sufusões hemorrágicas conjuntivais é comum, caracterizando,
juntamente com a miosite, o quadro clássico da leptospirose. A febre vai, aos
poucos, diminuindo, e o paciente melhora.
Fase imune (pode durar até 30 dias): 1 a 2 dias
após a primeira fase, a febre retorna, de forma menos intensa e alguns outros
sinais e sintomas podem surgir de acordo com a respostas imune do organismo
contra a leptospira. As queixas mais comuns são:
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Meningite asséptica: quadro reacional mais comum, gerando cefaleia, náuseas,
vômitos e estado confusional. Raramente deixa sequelas importantes.
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Uveíte: geralmente anterior, pode ocorrer de forma uni ou bilateral, geralmente
autolimitada e com baixa probabilidade de evoluir para sequelas visuais.
Em cerca de 10% dos casos, ocorre a forma íctero-hemorrágica, também conhecida como síndrome de Weil. Nesse cenário grave, as principais manifestações são a icterícia, a diátese hemorrágica e a queda da função renal.
O paciente inicia com um quadro idêntico ao da fase leptospirêmica, evoluindo de maneira fulminante a partir do 4º dia para uma síndrome multissistêmica com alto potencial letal. A icterícia desse caso é bem característica – a chamada icterícia rubínica, de tom alaranjado, onde o amarelo da bilirrubina é combinado à extrema vermelhidão do processo inflamatório.
A IRA pode se apresentar de várias formas, sendo a variante oligúrica com hipo ou normocalemia a mais característica do quadro. Isso ocorre pela espoliação de sódio e potássio pela urina, já que a disfunção ocorre no túbulo contorcido proximal.
Os fenômenos hemorrágicos causados pela disfunção endotelial são grande causa de óbito nesses pacientes, principalmente a hemorragia pulmonar.
Exames e Diagnóstico
O laboratório evidencia hemograma com leucocitose e desvio à esquerda, plaquetopenia, elevação de VHS (acima de 90 na síndrome de Weil!) e CPK, e padrão colestático com aumento de gama-GT e fosfatase alcalina. As aminotransferases tem aumento discreto.
Confirma-se o diagnóstico com quadro clínico compatível associado a uma prova de infecção pela leptospira, que pode ser por teste ELISA IgM (mais disponível); microaglutinação (padrão ouro); isolamento da leptospira em amostra ou detecção por PCR.
Tratamento
A antibioticoterapia deve ser iniciada o quanto antes, preferencialmente nos primeiros 5 dias do início dos sintomas, porém pode ser iniciada a qualquer momento do curso da doença. O objetivo do tratamento é abrandar os sintomas e diminuir a mortalidade e possíveis sequelas da forma íctero-hemorrágica.
Para pacientes com forma anictérica, o esquema mais recomendado é amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 5-7 dias. Já os pacientes que desenvolvem a forma grave devem ser tratados com penicilina cristalina 1,5 milhões de UI IV de 6/6h por 7 dias, no mínimo. Drogas alternativas são a ceftriaxona e a azitromicina.
Para a síndrome de Weil, as medidas de suporte são fundamentais:
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Reposição da volemia
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Reposição de potássio (quando necessária)
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Diálise para IRA, se necessário
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Suporte ventilatório, em casos de insuficiência respiratória
Profilaxia
É feita primordialmente pela ampliação dos cuidados de higiene de animais e saneamento básico adequado.
A quimioprofilaxia individual pode ser feita em situações antes da exposição a um local com alto potencial de contaminação, mas ainda tem indicações controversas na literatura: doxiciclina 200 mg VO uma vez por semana é a posologia indicada.
