Ciclo Clínico

Resumo: Hepatite B aguda | Ligas

Resumo: Hepatite B aguda | Ligas

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Autora: Amanda Barbosa da Cruz

Revisora: Izabella Sena de Oliveira

Orientador: Múcio João Porto

Liga: Liga Médico Acadêmica de Cirurgia Plástica do Distrito Federal (LIMACIP-DF)

Instagram: @limacipdf

Definição

A hepatite B é uma doença marcada por uma infecção pelo vírus HBV de DNA, pertencente à família hepadnaviridae. Por ser um vírus hepatotrópico, o HBV causará inflamação das células hepáticas e as demais manifestações serão provenientes deste acometimento. O vírus possui 4 subtipos e por volta de 10 genótipos, os quais possuem diferentes prevalências nos locais do globo em que a doença é encontrada, além de alguns possuírem maior correlação com gravidade da doença. A história natural da hepatite B pode cursar com doença grave ou crônica, sendo que quando cronifica se torna a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Por definição, a duração da hepatite aguda pode perdurar por até 6 meses, sendo considerada crônica quando ultrapassar este período.

Epidemiologia

Segundo a OMS, a hepatite B acomete aproximadamente 350 milhões de pessoa em todo o mundo. No Brasil a faixa etária mais acometida vai dos 20 aos 69 anos, o que pode ser explicado pela faixa etária de maior atividade sexual, sendo esta a principal via de contaminação. Estudos atuais de soroprevalência constataram que a região Norte parece ser a mais afetada pelo HBV.

Vias de transmissão

O vírus HBV pode ser encontrado no sangue e nos fluidos corporais dos indivíduos infectados, sendo as chances de transmissão diretamentes proporcionais à essa carga viral. A transmissão pode ocorrer de maneira vertical (intrauterina e perinatal), sexual, percutânea, hemotransfusão e transplante de órgãos.

As evidências a respeito da transmissão por meio do aleitamento materno é controversa, não sendo recomendada a suspensão do aleitamento.

Fisiopatologia

A fase prodrômica é composta por sintomas inespecíficos devido a ação da imunidade inata. Esse período é caracterizado pelo reconhecimento das células infectadas e a produção de interferon tipo I (IFN α/β) e tipo II (IFN γ), assim como a ação dos macrófagos e células NK. As células de Kupffer possuem um papel essencial durante essa fase, gerando uma inibição da replicação viral através da produção de IFN α/β, TNF, e IFN γ, além de recrutar linfócitos T e células NK. A resposta celular é mediada por linfócitos T é iniciada com o aumento da replicação viral, podendo detectar durante esse período linfócitos TCD4+ e TCD8+. Isso ocorre pois, para que os hepatócitos induzam a produção de IFN γ pelos linfócitos CD8+, é necessário altas quantidades de antígenos AgHBs ou AgHBe. Apesar dos Linfócitos T serem responsáveis pela lesão hepática, eles são essenciais para que haja uma alteração no curso clínico e virológico da doença. Isso ocorre pois com essa resposta específica de linfócitos T temos uma produção de citocinas antivirais, que possuem a capacidade de gerarem uma resolução da infecção.

Quadro clínico

A infecção por Hepatite B possui uma evolução caracterizada por 4 fases, o período de incubação, fase prodrômica ou pré-ictérica, fase ictérica e, por fim, a fase convalescente. É importante ressaltar que a fase prodrômica e ictérica podem não ser apresentadas.

O período de incubação da Hepatite B é de dois a seis meses, tendo uma média de setenta dias. A hepatite aguda pode se manifestar como sua forma aguda benigna ou sua forma aguda grave e alguns fatores que determinam o curso da infecção são: idade, fatores genéticos, nível de replicação viral, estado imunológico do paciente, possíveis infecções associadas, o potencial de carcinogênese do genótipo viral e a existência de manifestações extra-hepáticas.

A forma benigna assintomática ocorre em muitos casos, cerca de dois terços, e observa-se apenas aumento das aminotransferases e dos marcadores sorológicos de hepatite B. Outra forma benigna de apresentação é a anictérica, na qual o paciente manifesta apenas os sintomas da fase prodrômica ou pré-ictérica, que são sintomas inespecíficos como erupção cutânea, urticária, artrite, febre, desconforto abdominal, fraqueza, náuseas, vômitos, anorexia e síndrome gripal acompanhada de aumento importante das aminotransferases. O modo mais clássico de apresentação é o ictérico, no qual o paciente passou pelas manifestações da fase prodrômica e iniciou em seguida manifestações como icterícia, hipocolia ou acolia, colúria, hepatomegalia, elevação das aminotransferases para valores acima de 1000. Se após o fim do período ictérico e início da melhora dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais (bilirrubinas e aminotransferases) o quadro do paciente voltar a piorar, podemos dizer que ele está apresentando a forma recorrente ou recrudescente. Importante ressaltar que essa piora no quadro pode ser interpretada ainda como hepatite B aguda se ocorrer em até 6 meses após o início da infecção, caso contrário é considerada hepatite B crônica. A última forma de manifestação benigna da hepatite B é como um quadro colestático, no qual o paciente se apresenta com as manifestações da ictérica mas também desenvolvem um padrão clínico e laboratorial de colestase, com acolia, prurido, aumento da fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase e bilirrubina direta, normalmente cursando com a queda progressiva das aminotransferases.

A forma aguda grave da hepatite ocorre em aproximadamente 1% dos casos, mas possui um prognóstico muito ruim, tendo uma letalidade de aproximadamente 60% dos casos. Nestes casos o quadro evolui para uma Hepatite Fulminante, que se caracteriza por icterícia, encefalopatia e dano hepático com enzimas hepáticas elevadas em um período de até 12 semanas. A acentuação dos sintomas gastrintestinais durante a fase ictérica e a presença de febre persistente são prenúncios de que a forma grave pode se instalar. Neste tipo de quadro a icterícia se intensifica, o fígado diminui de volume à palpação abdominal e surgem sintomas de insuficiência hepática como flapping, distúrbios eletrolíticos, tendência à queda das aminotransferases e pode ocorrer o aparecimento de leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda. Laboratorialmente, a gravidade do dano hepático está diretamente relacionada com a velocidade do desaparecimento do HBV. Apesar de ser mais comum nos pacientes com hepatite B crônica, algumas manifestações extra-hepáticas podem ocorrer na forma aguda e são elas: poliartrite nodosa, glomerulonefrite, acrodermatite papular, pericardite, pleurite, síndrome de Guillain-Barré, púrpura de Henoch-Shonlein em crianças, mononeurite e mielite.

Diagnóstico

O diagnóstico da hepatite B deve incluir uma observação atenta aos sinais e sintomas que o paciente apresenta, correlacionando-as às possíveis formas de apresentação, lembrando que as manifestações vão de formas subclínicas à graves. Para melhor esclarecimento diagnóstico, podemos utilizar exames laboratoriais como: hemograma, que normalmente se encontra inalterado, exceto nos casos de evolução para hepatite fulminante; VHS, que é normal; dosagem de bilirrubinas, que geralmente é elevado; ALT e AST, que elevam-se demonstrando a existência de dano hepático; FA (fosfatase alcalina) e GGT (gama-glutamiltransferase), que podem se elevar em quadros colestáticos; e marcadores sorológicos específicos para o HBV, que devem ser analisados de maneira cuidadosa por proporcionarem diversas interpretações.

Anti-BHc positivo indica infecção pelo vírus, sendo que sua fração Anti-HBc IgM indica contato recente e infecção aguda, enquanto sua fração Anti-HBc-IgG indica que o indivíduo já foi exposto ao vírus HBV, aparecendo na resolução da infecção aguda ou na infecção crônica. O HBsAg é o marcador da presença do vírus, indicando infecção aguda, sendo o primeiro a se elevar, junto com o HBeAg. O HBeAg é o indicador de replicação viral alta, de infectividade. O Anti-HBe traduz baixa replicação viral, baixa infectividade. O Anti-HBs traduz processo de cura da infecção e consequente imunização, aparecendo também quando o indivíduo é imunizado por meio da vacinação.

Tratamento

O tratamento para a hepatite B aguda é voltado para cuidados de suporte e, em casos de hepatite B fulminante há a utilização de fármacos antivirais e o transplante de fígado.

Para a hepatite B aguda sintomática, nenhuma forma de tratamento específico encontra-se indicado, contudo, recomenda-se evitar a ingestão de álcool. Já a hepatite fulminante, devido a sua elevada mortalidade, necessita ser tratada em unidades de terapia intensiva, levando em conta as múltiplas complicações decorrentes da insuficiência hepática aguda. Utiliza-se, então, como tratamento fármacos análogos de nucleósidos ou o transplante hepático, sendo o último citado, a melhor forma de tratamento.

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