Helicobacter pylori (H.pylori) é uma bactéria gram-negativa, que possui uma forma helicoidal e flagelada e reside na mucosa gástrica da população mundial. Este patógeno produz urease, uma enzima que catalisa a hidrólise da ureia, resultando em amônia que confere um microambiente de proteção contra o ácido gástrico, favorecendo a instalação e a sobrevivência da bactéria.
O número de pessoas com H.pylori tem persistido e até mesmo crescido em alguns países nas últimas três décadas. Os fatores de risco para adquirir H. pylori no Brasil estão relacionados com as condições socioeconômicas da população. Embora as pessoas com essa condição, em sua maioria, sejam assintomáticas, essa infecção está diretamente relacionada ao desenvolvimento de úlcera gástrica, adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico de tecido linfoide associado à mucosa (MALT).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou a bactéria H. pylori como sendo um carcinógeno de primeiro grau para adenocarcinoma gástrico. Evidências têm mostrado que a erradicação da bactéria é a primeira linha de tratamento para casos de úlcera gástrica e linfoma de MALT (tipos 1 e 2) de baixo grau. Porém a erradicação dessa bactéria não tem relação com o prognóstico de pacientes com adenocarcinoma gástrico. Algumas condições fora do trato gastrointestinal têm sido associadas com H. pylori como por exemplo, anemia ferropriva e trombocitopenia.
Epidemiologia
Helicobacter pylori causa uma infecção comum encontrada no mundo inteiro. Os humanos são os únicos reservatórios e fontes de transmissão e alguns estudos apontam que na idade adulta a prevalência dessa infecção é < 30%, enquanto nos países em desenvolvimento é > 80%. No Brasil não existe evidência sobre a prevalência de H. pylori, porém estudos apontam que a prevalência de infecção em áreas urbanas e rurais é alta. A infância é o período de maior risco para aquisição da bactéria devido à intensa interação interpessoal nesse período. H. pylori afeta até 50% da população infantil entre 2 e 5 anos e está estatística aumenta até 70%-90% para crianças menores de até 10 anos.
Os fatores de risco mais importantes para adquirir a infecção são: números de pessoas vivendo na mesma casa, locais habituais divididos entre indivíduos (por exemplo a cama) e precárias condições de domicílio e lazer. Existe uma diferença dos modos de transmissão, onde a fecal-oral predomina nos países em desenvolvimento, enquanto a oral-oral em países desenvolvidos.
Fisiopatologia
Helicobacter pylori possui mecanismos eficientes para locomoção e sobrevivência no estômago. O flagelo do bacilo permite que ele se movimente bem no muco viscoso e a urease que produz amônia e dióxido de carbono, faz o tamponamento do ácido gástrico. Todos estes fatores contribuem para a virulência da bactéria, sendo a associação etiológica mais importante com a gastrite crônica e consequentemente com a doença ulcerativa e o carcinoma gástrico.
O bacilo não invade a mucosa gástrica, mas causa respostas inflamatória e imune, ocorrendo aumento dos fatores pró-inflamatórios, como interleucinas IL-1, IL-6, fator de necrose tumoral (TNF) e IL-8. Estes fatores inflamatórios estão relacionados com a gastrite crônica e os pacientes com maior produção de IL-1β tendem a desenvolver pangastrite (mucosas do corpo e do fundo), enquanto os pacientes com menor produção dessa interleucina desenvolvem gastrite do tipo antral. Na gastrite antral ocorre maior produção de ácido e alto risco de fazer úlcera duodenal, e a pangastrite é acompanhada de atrofia multifocal com baixa produção de ácido gástrico e maior risco de desenvolver adenocarcinoma. Existe também a associação de H. pylori com outras doenças fora do trato gastrointestinal como linfoma de MALT, anemia perniciosa, púrpura trombocitopênica e deficiência de vitamina B12, embora a ligação entre elas não esteja muito clara.
- Úlcera duodenal (UD)
A inflamação do antro devido à gastrite antral causa a necrose de várias células D produtoras de somatostatina, que é responsável pela inibição da liberação de gastrina. Então ocorre uma maior produção de gastrina estimulando uma maior liberação de ácido clorídrico. Este aumento de ácido causa uma diminuição do pH no duodeno, ocorrendo uma metaplasia gástrica no mesmo capaz de ser colonizada por H. pylori e consequentemente ulcerada pelo suco gástrico.
- Úlcera gástricas (UG)
Diferente da úlcera duodenal, na úlcera gástrica o estômago tem sua produção de ácidos normal ou reduzida, sendo causada não pelo menor pH do estômago, mas pela perda dos fatores protetores da mucosa. Tendo sua classificação de acordo com sua região:
- Adenocarcinoma
A inflamação crônica de tecidos é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer e acredita-se que o dano progressivo do DNA nas células epiteliais pela bactéria contribua para esse desenvolvimento.
Quadro clínico
Praticamente todos os indivíduos com infecção com H. pylori possuem gastrite crônica, que é a inflamação histológica da mucosa gástrica, porém apenas um pequeno percentual manifesta essa inflamação em sintomas. As principais queixas dos pacientes são:
- Dispepsia:
A dispepsia é um sintoma que o paciente tem após as refeições. Ele relata estar sentindo um desconforto epigástrico, como se estivesse cheio ou inchado.
- Dor epigástrica:
A dor epigástrica em queimação ou corrosiva pode estar presente na úlcera péptica. A associação dessa dor com intensidade, distribuição, náuseas e vômitos pode ser um indicativo de complicação. Hematêmese e melena associadas à dor epigástrica são sinais de alarme para úlcera com sangramento ou perfurada, ocorrendo com mais frequência em indivíduos com mais de 60 anos de idade.
A UD apresenta 3 tempos: Dói/ come/ passa a dor.
A UG apresenta 4 tempos: Não dói/ come/ dói / passa.
Diagnóstico
O teste para o diagnóstico de H. pylori é recomendado em pacientes que apresentam as três principais patologias associadas à infecção: úlcera péptica, câncer gástrico e linfoma de MALT. Outras recomendações incluem dispepsia, uso prolongado de anti-inflamatório não esteroidal, anemia por deficiência de ferro e trombocitopenia.
Para a realização do diagnóstico é indicado a descontinuidade: do uso de inibidores de bomba de prótons (IBPs) duas semanas antes do teste, (exceto sorologia), uso de antibióticos e sais de bismuto quatro semanas antes. Para os pacientes com gastrite sintomática pode ser realizada a substituição dos inibidores de bomba de prótons por antiácidos, sucralfato e bloqueadores dos receptores H2 da histamina, por apresentarem mínima interferência com os testes.
Podemos dividir os testes diagnósticos em invasivos e não invasivos. Normalmente os testes invasivos são indicados para pacientes que possuem indicação para realização de endoscopia digestiva, como:
- > 40 anos;
- Dor epigástrica crônica;
- Perda de peso;
- Anemia por deficiência de ferro;
- Disfagia;
- Dispepsia com sinais de “alarme”: perda de peso, disfagia, vômitos e sangramento gastrointestinal.
O teste invasivo consiste em uma biópsia obtida durante a endoscopia, em que será feito o teste rápido da urease (RUT), sendo recomendadas uma biópsia do antro e uma do corpo do estômago ou a visualização histológica do microrganismo direto pelo corante Giemsa modificado ou corante de prata, sendo recomendadas duas biópsias do antro e duas do corpo. No exame histológico ainda é possível ver o grau da lesão, metaplasia ou displasia. A cultura é mais específica devido à dificuldade de isolamento da bactéria, podendo ser confirmada pelo seu aspecto típico na coloração de Gram e suas reações positivas ao teste de oxidase, catalase e urease.
Os testes não invasivos para o diagnóstico de H. pylori são para pacientes sem indicação de endoscopia e que não possuem necessidade de exclusão para câncer gástrico, normalmente com menos de 40 anos com dispepsia e sem sinais de “alarme”. O exame recomendado nestes casos é o teste respiratório com ureia marcada com carbono 13, que consiste na ingestão de ureia marcada com isótopo radioativo C13. A urease da bactéria, se presente, realizará uma hidrólise e o dióxido de carbono será detectado no tubo de ensaio que o paciente irá assoprar após a ingestão. O teste de antígeno fecal (SAT) que utiliza anticorpos monoclonais é uma boa alternativa se o teste respiratório não for possível. Podem ser utilizados ainda a sorologia, que detecta a imunoglobulina G ou pode ser feito o teste rápido de urease no consultório.
O controle da erradicação pode ser feito com os testes respiratório com ureia marcada ou o do antígeno fecal. Estes testes devem ser realizados quatro semanas após o fim do tratamento de erradicação, sendo os resultados mais seguros após oito semanas do fim do tratamento. Os testes rápidos da urease e sorológico não podem ser utilizados como únicos testes para controle da erradicação.
Tratamento
O tratamento de erradicação da bactéria possui alguns efeitos colaterais, podendo ocorrer alterações na fisiologia gástrica, alterações intestinais, no pâncreas e no sistema biliar. É recomendado o uso de probióticos durante o tratamento de erradicação minimizando os efeitos colaterais.
Basicamente, os pacientes sintomáticos que realizaram o diagnóstico de H. pylori têm indicação para o tratamento de erradicação, tendo destaque os pacientes com úlcera péptica em que é a principal indicação. Também é indicado tratamento para pacientes com anemia ferropriva de etiologia desconhecida, acreditando ter relação com menor absorção de vitamina B12 e púrpura trombocitopênica autoimune associada à H. pylori.
Durante o tratamento de erradicação é recomendado a utilização de IBPs em doses plenas, tendo destaque o Esomeprazol e o Rabeprazol.
A seguir os esquemas de doses plenas dos IBPs:
- Omeprazol 20mg de 12/12 horas
- Lansoprazol 30mg de 12/12 horas
- Pantoprazol 40mg de 12/12 horas
- Rabeprazol 20mg de 12/12 horas
- Dexlansoprazol 60mg de 12/12 horas
- Esomeprazol 40mg de 12/12 horas
Para os casos de úlcera duodenal não há necessidade de prolongamento do uso de IBPs, sendo a erradicação do patógeno suficiente para sua cicatrização, porém nos casos de úlcera gástrica devem-se prolongar o uso de IBPs até quatro semanas.
O tratamento de H. pylori é dividido em esquemas, sendo de primeira, segunda e terceira linhas. Os esquemas são:
Não havendo sucesso no tratamento após três sequências, o próximo tratamento deve ser guiado por testes de fenótipo ou genótipo de sensibilidade a antimicrobianos. O uso de procinéticos deve ser uma orientação do médico em caso de náusea, vômitos ou plenitude pós-prandial. É preciso orientar ao paciente que o uso dos antibióticos em duas tomadas seja de manhã em jejum, meia hora antes do café da manhã e a da noite meia hora antes da refeição noturna. O Consenso Brasileiro não recomenda o uso de probióticos, mas diretrizes mundiais aconselham.
Autores e revisores:
Autor(a): Oswaldo Esteves Barcia Junior – @esteves.barcia
Revisor(a): Amanda Aparecida da Silva Machado – @Amandasidamachado
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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- COELHO, Luiz Gonzaga Vaz et al. IVth Brazilian consensus conference on Helicobacter pylori infection. Arquivos de gastroenterologia, v. 55, n. 2, p. 97-121, 2018. Acessado em: 30/03/2021 https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-28032018005001101&script=sci_abstract&tlng=pt
- KASPER, Dennis L. et al. Manual de Medicina de Harrison. McGraw Hill Brasil, 2017.
